© AntonioGuillem iStockphoto

15. November 2021

Medikamentenabhängigkeit

Hypnotika- und Anxiolytika-Sucht

Medikamentenabhängigkeit ist im Gegensatz zu anderen Suchterkrankungen­ ein lange vernachlässigtes Thema,1 dem man sich in Deutschland in einer S3-Leitlinie angenommen hat. Neben Analgetika kommt dabei dem Missbrauch von Anxiolytika und Hypnotika, speziell Benzodiazepinen und Z-Drugs, die größte Bedeutung zu.

Psychopharmaka gehören zu den am häufigsten verordneten Substanzgruppen überhaupt. In den letzten Jahren sind die Verschreibungszahlen von Benzodiazepinen rückläufig, bei gleichzeitigem Anstieg der Verordnungen von Nonbenzodiazepinhypnotika, den „Z“-Drugs (Zolpidem, Zopiclon).2 Benzodiazepine werden nicht nur als Hypnotika, Sedativa und Anxiolytika, sondern auch zur Behandlung von Entzugssyndromen/Deliren, als Antiepileptika und gelegentlich als Muskelrelaxanzien eingesetzt.3–6 Sie werden aber auch z.B. bei chronischen (Rücken- oder Kopf-)Schmerzen verschrieben, obwohl sie keine Analgetika sind.

Wie häufig ist Benzodiazepinmissbrauch oder -abhängigkeit? Im Allgemeinkrankenhaus wurde die Prävalenz für Sedativa-/Hypnotikaabhängigkeit mit 1,2–1,4% errechnet.7 Die Gesamtzahl der Medikamentenabhängigen in Deutschland wird auf 1,5 bis 1,9Millionen geschätzt, die der Benzodiazepinabhängigen auf 1,2 bis 1,5Millionen.8 Zu der Frage liegt eine Reihe von Studien vor.8–10

Internationale Studien zeigen für die USA eine Prävalenz für Missbrauch von Benzodiazepinen von 2,2%, ähnliche Zahlen sind auch in anderen Ländern gefunden worden.11 Nur ein Bruchteil der betroffenen Patienten wird in Suchtkliniken behandelt.4 Bekannte Risikogruppen für Medikamentenmissbrauch sind in Tabelle1 aufgelistet. Es ist vielfach gezeigt worden, dass der Konsum bei Frauen besonders häufig ist und der Langzeitkonsum mit dem Lebensalter ansteigt.12 Wichtige komorbide Erkrankungen sind Angsterkrankungen, Schlafstörungen, Depressionen, Schmerzerkrankungen, Persönlichkeitsstörungen, andere Suchterkrankungen (Alkohol, Drogen).

Unter präventiven Aspekten gelten Verschreibungen, die über längstens drei bis vier Monate hinausgehen, als bedenklich und prädisponieren für eine Abhängigkeitsentwicklung.13 Anders als bei anderen Drogen gibt es bei Benzodiazepinen (BZD) auch eine Sucht ohne Dosis- und Toleranzsteigerung, also eine „low dose dependence“. Klinisch lassen sich Benzodiazepinhypnotika von Anxiolytika unterscheiden. Nonbenzodiazepinhypnotika wie Z-Drugs haben eine im Vergleich kürzere Halbwertszeit.

Neurobiologie der Sucht

Auch Benzodiazepine, die sonst im Gehirn über den inhibitorisch wirkenden Neurotransmitter Gamma-Aminobuttersäure (GABA) wirken, führen wie andere Rauschdrogen14 zu einer Ausschüttung von Dopamin im ventralen Tegmentum, also zu einer Aktivierung dopaminerger Neurone im limbischen System.15,16 Zur weiteren Pharmakologie von BZD siehe Baldwin et al.3

Typische Verhaltensmuster bei Benzodiazepinabhängigen5,17

  • Benzodiazepine werden über Monate oder Jahre eingenommen.

  • Notwendig, um Alltagsaktivitäten ausführen zu können

  • Ursprüngliche Indikation besteht nicht mehr

  • Benzodiazepineinnahme kann nicht beendet werden oder

  • die Dosis kann wegen Entzugserscheinungen nicht reduziert werden

  • „Doctor hopping“, Aufsuchen von verschiedenen Ärzten

  • Nervös, unruhig, wenn keine Verschreibung absehbar ist

  • Tabletten immer in Griffnähe

  • Tendenz zu Dosiserhöhungen

  • Zunehmend Angst, evtl. Panikattacken, Agoraphobie

  • Schlaflosigkeit, Depression, körperliche/psychosomatische Störungen

Häufige Symptome einer Benzodiazepinüberdosierung

  • Ausgeprägte Sedation, Lethargie

  • Müdigkeit

  • Motorische Schwäche oder Verlangsamung

  • Dysarthrie

  • Ataxie, Gangunsicherheit, andere neurologische Ausfälle

  • Sturzneigung, Unfälle, Verletzungen

Klinik des Benzodiazepinentzugs

Rebound-Symptome können als GABAerge Gegenregulation bei Absetzen von Benzodiazepinen mit verstärktem (Wieder-)Auftreten der ursprünglichen Krankheitssymptomatik (z.B. Angst, Schlafstörungen) von eigentlichen Entzugserscheinungen unterschieden werden.

Das BZD-Entzugssyndrom ist ausgesprochen vielgestaltig. Pathognomonische Befunde fehlen, relativ typisch sind neben Schlafstörungen, Angst und Unruhe Wahrnehmungsstörungen, z.B. Überempfindlichkeit gegenüber Licht oder Geräuschen (Tab. 2).

Therapie des Benzodiazepinentzugs

Gesichert ist in jedem Fall, dass die stufenweise Reduktion der Benzodiazepine („tapering off“) über mehrere Wochen dem schrittweisen Absetzen überlegen ist.5 Oft wird die Ausgangsdosis pro Woche um 20 bis 25% reduziert18 – am Anfang evtl. etwas beherzter, zum Ende hin etwas vorsichtiger. Bei kurz wirksamen Benzodiazepinen treten Entzugserscheinungen meist rascher auf. Man kann den Entzug entweder mit dem Medikament (z.B. Lorazepam, Alprazolam) durchführen, das vorher konsumiert wurde, oder auf ein lang wirksames BZD (z.B. Diazepam, siehe Lader M et al.19) umstellen. Werden mehrere verschiedene Substanzen genommen, ist die Umstellung auf ein lang wirksames BZD sinnvoll.

Weiteres Vorgehen

Zu diesem Thema gibt es eine noch aktuelle Cochrane-Analyse von Baandrup et al.20 Das klinische Vorgehen ist pragmatisch und symptomorientiert. Unterstützend können vorzugsweise sedierende Antidepressiva eingesetzt werden, insbesondere bei Depression, Angst oder Schlafstörungen.21 Bei chronischen Schlafstörungen wird als Alternative in Therapieleitlinien zu Schlafstörungen der Einsatz von Antidepressiva empfohlen, v.a. Trazodon, Doxepin, Mirtazapin und Trimipramin (Übersicht in Nissen et al.22). Die Evidenzbasierung dazu ist aber sehr begrenzt. Die Wirksamkeit von Melatonin, Betablockern oder Gabapentin ist letztlich noch unklar.20,23 Für den Mood-Stabilizer Carbamazepin finden sich einige wenige positive Befunde. Die Gabe von Pregabalin in Dosen von 150 bis 600mg wird diskutiert, Pregabalin hat aber selbst ein Suchtpotenzial.24,25

Der psychotherapeutische Ansatz richtet sich auch nach der zugrunde liegenden psychischen Störung – wenn eine vorliegt. In der Psychotherapie der BZD-Abhängigkeit spielen Psychoedukation (Vermittlung von Wissen zu Wirkungen und Nebenwirkungen, Indikationen und Kontraindikationen, Behandlungsalternativen), Verfahren zur Motivationsförderung und vor allem kognitiv-verhaltenstherapeutische Psychotherapien eine große Rolle.26–28 Verfahren zur Stressreduktion, Entspannungstraining (progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder autogenes Training), ggf. Expositionsbehandlung bei Angstpatienten und soziales Kompetenztraining werden ebenfalls häufig eingesetzt.

Bei Schlafstörungen kommt der Förderung der Schlafhygiene eine große Bedeutung zu – evtl. mit Schlafrestriktion, Stimuluskontrolle, angemessenem „Schlaf“-Setting.5,29

Bei sekundärer Medikamentenabhängigkeit bzw. Polytoxikomanie sollte sich die Behandlung an den üblichen suchtmedizinischen Standards orientieren. Die Evidenzbasierung verschiedener Verfahren ist noch schwach, wie eine Cochrane-Metaanalyse zeigte, immerhin gibt es einige Studien.30 Hervorzuheben ist auch die besondere Bedeutung „minimaler Interventionen“ (z.B. Aufklärungsschreiben in der Hausarztpraxis), die zu einer Reduktion des Substanzkonsums führen können.31

KeyPoints

  • Bei Langzeitbehandlungen Entzug nicht um jeden Preis, aber dem Patienten anbieten.

  • Langsames Ausschleichen ist der Goldstandard.

  • Evtl. Entzug mit Diazepam oder lang wirksamen BZD.

  • Das weitere pharmakologische Vorgehen ist symptomorientiert und pragmatisch.

  • Insbesondere Antidepressiva bieten sich zur adjuvanten Behandlung an.

  • Aufklärung, Motivation und begleitende Psychotherapie sind wichtig.

Autor:
Prof. Dr. med. Michael Soyka
Psychiatrische Klinik
Ludwig-Maximilians-Universität
München

Interessenkonflikte:
Der Autor hat keine deklariert.

zum Thema Medikamentenabhängigkeit:

S3-Leitlinie „Medikamentenbezogene Störungen“( www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/038-025l_S3_Medikamtenbezogene-Stoerungen_2021-01.pdf )

Soyka M: Medikamentenabhängigkeit. 2016, Schattauer Verlag Stuttgart Nerven & Psyche

1 Soyka M, Mann K: Medikamentenabhängkeit. Schattauer Verlag 2015; Stuttgart

2 Glaeske G: Medikamente 2017. Psychotrope und andere Arzneimittel mit Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial. Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen l DHS. Jahrbuch Sucht 2019; Pabst, Lengerich

3 Baldwin DS et al.: J Psychopharmacol 2013; 27: 967-71

4 Soyka M et al.: Nervenarzt 2005; 76(1): 72-7

5 Soyka M: N Engl J Med 2017; 376(12): 1147-57

6 Benkert O, Hippius H: Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie. Springer 2019; 12. Auflage; Berlin, Heidelberg

7 Fach M et al.: Gen Hosp Psychiatry 2007; 29(3): 257-63

8 Pabst A et al.: Sucht 2013; 59: 321-31

9 Buth S et al.: Bundesgesundheitsblatt 2017; 60: 865-72

10 Olfson M et al.: JAMA Psychiatry 2015; 72(2): 136-42

11 Votav VR et al.: Drug Alcohol Depend 2019; 200: 95-114

12 Buth S et al.: Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 607-14

13 Madhusoodanan S, Bogunovic O: Review Expert Opin Drug Saf 2004; 3(5):485-93

14 Lüscher C, Ungless MA: Plos Med 2006; 3(11): e437

15 Tan KR et al.: Nature 2010; 463(7282): 769-74

16 Tan KR et al.: Trends Neurosci 2011; 34(4): 188-97

17 Ashton H: Benzodiazepine abuse. Caan W, De Belleroche J: Drink, drugs and dependence: from science to clinical practice. Routledge 2002; London

18 Paquin AM et al.: Expert Opin Drug Safe 2014; 13(7): 919-34

19 Lader M et al.: CNS Drugs 2009; 23(1): 19-34

20 Baandrup L et al.: Cochrane Database Syst Rev 2018; (3):CD011481

21 Soyka M, München B: Fortschr Neurol Psychiatr 2019; 87: 259-70

22 Nissen C et al.: Nervenarzt 2014; 85: 67-76

23 Mariani J et al.: Am J Drug Alcohol Abuse 2016; 42(3): 333-40

24 Oulis P, Konstantakopoulos G: Expert Opin Investig Drugs 2012; 21(7): 1019-29

25 Bobes J et al.: Eur Psychiatry 2012; 27(4): 301-7

26 Otto MW et al.: Behav Res Ther 2010; 48(8): 720-7

27 Oude Voshaar RC et al.: Br J Psychiatr 2006; 189: 213-20

28 Oude Voshaar RC et al.: Br J Psychiatr 2003; 182: 498-504

29 Riemann D et al.: S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen Kap. „Insomnie bei Erwachsenen“. AWMF-Registernummer 063–003; Update 2016; 2017

30 Darker CD et al.: Cochrane Database Syst Rev 2015; (5): CD009652

31 Mugunthan K et al.: Br J Gen Pract 2011; 61(590): e573-8

Neueste Artikel
Deutsche Schmerzliga e.V.

Gilt für viele: Erfahrungen einer Schmerzpatientin

„Ich bin verzweifelt ... ich halte es vor Schmerzen nicht mehr aus ... ich kann nicht mehr ... können Sie mir einen Rat geben?“ Dies bekomme ich in zahlreichen Telefonaten, teilweise ...

Studienzusammenfassung: Migräne

Neue Erkenntnisse, große Fortschritte

Migräne ist eine chronische, den Patienten oft lebenslang begleitende neurologische Störung und die zweithäufigste Ursache für Jahre mit „Behinderungen“ weltweit. Die folgenden drei ...