Schlafmittel richtig einsetzen

11. November 2021

Schlafstörungen

Schlafmittel richtig einsetzen

Wenn Patienten mit Schlafstörungen die Praxis aufsuchen, dann erwarten sie schnelle Hilfe und eine Lösung ihres Problems. Dies setzt den behandelnden Arzt unter Druck und verführt dazu, allzu schnell ein Schlaf- oder Beruhigungsmittel zu verschreiben. Dies ist jedoch nicht die beste Lösung, wie Dr. Tobias Samusch, Soest, in einem Vortrag erklärte.

Besser als sofort zum Rezeptblock zu greifen ist es, mit dem Patienten zu sprechen. Für ein strukturiertes Gespräch gibt es verschiedene Modelle der Gesprächsführung (Tab. 1). Ziele dieser Gespräche sind eine stabile Arzt-Patienten-Beziehung und eine Problemanalyse. Wichtig ist es, das Krankheitskonzept des Patienten zu erfragen (Was hat er? Welche Ursache vermutet er? Welche Folgen hat das für ihn? Wie ist der zeitliche Verlauf? Wie kann man es behandeln?). Anschließend sollten die funktionellen Anteile des Patientenkonzepts anerkannt, die dysfunktionalen Anteile angesprochen sowie das eigene medizinische Konzept erklärt werden. Solche Gespräche müssen von Empathie für den Patienten und seine Probleme getragen sein, damit sie zum Erfolg führen können.1

In der Praxis gestaltet sich das oft schwierig, nicht nur, weil in der Regel die Zeit fehlt und die „sprechende Medizin“ nicht honoriert wird. Häufig sind die Patienten gestresst, hilflos und sehen in der Einnahme von Medikamenten die einzige Lösung. Der Hausarzt wiederum ist überfordert mit den psychischen Problemen des Patienten und verschreibt Schlaf-/Beruhigungsmittel, um den Patienten in seiner Krise zu unterstützen.2

Patienten ernst nehmen und Problemen auf den Grund gehen

Die Ausprägungen von Schlafstörungen sind vielfältig. Sie reichen von Problemen beim Ein- und Durchschlafen über Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus bis hin zu Schlafstörungen bei organischen oder psychischen Erkrankungen. Die Folgen sind Konzentrationsschwäche, Tagesmüdigkeit, ein gesteigertes Risiko für Herzinfarkte, Herzversagen und Bluthochdruck sowie eine deutlich beeinträchtigte Lebensqualität. Daher sollten die Patienten ernst genommen werden, aber ohne ihre ohnehin negativen Gedankengänge weiter zu verstärken.

Ebenso zahlreich sind die Auslöser, die körperlicher wie psychischer Natur oder auch medikamentenbedingt sein können. Organische Ursachen sind unter anderem Schmerzen, Restless-Legs-Syndrom, schlafbedingte Atemstörungen wie Schlaf-Apnoe oder nächtlicher Reflux. Zu den psychischen Ursachen zählen zum Beispiel Stress, Angststörungen oder Depressionen.

Substanzen, die zu Schlafstörungen führen können, sind beispielsweise Rauschmittel wie Alkohol und Amphetamine, antriebssteigernde Antidepressiva (SSRIs), Betablocker, Diuretika oder β-Sympathomimetika.3 Es empfiehlt sich eine interdisziplinäre Abklärung der Ursache.

Bei der erstmaligen Vorstellung des Patienten in der Praxis sollte eine ausführliche Anamnese erhoben werden, die auch psychiatrische/psychologische und schlafbezogene Aspekte erfasst. Dazu können Fragebögen eingesetzt werden, zum Beispiel: Epworth Sleepiness Scale, DEGAM-Müdigkeit, Depression-Angst-Stress-Skalen (DASS), Regensburg Insomnia Scale (RIS). Hilfreich ist es, den Patienten zu bitten, ein Schlaf- oder Symptomtagebuch zu führen, um das Schlafverhalten zu dokumentieren. Eine gründliche körperliche Untersuchung sollte ergänzt werden durch folgende Laboruntersuchungen: Blutglukose, Blutbild, Blutsenkung/CRP, Transaminasen oder γ-GT, TSH. Bei auffälligen Befunden sind weitergehende Untersuchungen wie Spirometrie, EKG/24-Stunden-EKG, Echokardiografie, Polygrafie, Aktimetrie (Erfassen der Bewegungsaktivität des Patienten über einen längeren Zeitraum) oder – in schweren Fällen – eine Polysomnografie im Schlaflabor notwendig.3, 4

Nichtmedikamentöse Behandlung bevorzugen

Liegt eine organische oder psychiatrische Ursache der Schlafstörung vor, wird diese vorrangig behandelt. Häufig lassen sich jedoch keine körperlichen Auslöser identifizieren oder die Behandlung ist nur teilweise erfolgreich. Die Leitlinien empfehlen in diesen Fällen als Therapie der ersten Wahl eine Kombination aus psychosozialen und somatischen Maßnahmen, unter anderem eine Beratung über Schlafhygiene (Tab. 2), Entspannungsverfahren, eine kognitive Verhaltenstherapie, Bettrestriktion und körperliche Aktivität (nicht überlasten!). Die kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie (KVT-I) gilt als Goldstandard der Insomniebehandlung. Daher sollten sich Hausärzte mit dieser Methode vertraut machen.3, 4

Medikamentöse Therapie

Ist die Verordnung von Medikamenten nötig, sind die rechtlichen Rahmenbedingungen zu beachten. Für Benzodiazepine und Z-Substanzen (BenzoZ) gilt:

  • Klare Indikation: Verschreibung nur bei klarer Indikationsstellung und Aufklärung des Patienten über das bestehende Abhängigkeitspotenzial sowie mögliche Nebenwirkungen.

  • Korrekte Dosierung: Verschreibung kleinster Packungsgrößen, an die Indikation angepasste Dosierung.

  • Kurze Anwendung: Therapiedauer mit Patienten vereinbaren, kurzfristige Wiedereinbestellungen, sorgfältige Überprüfung einer Weiterbehandlung.

  • Kein abruptes Absetzen: Therapie langsam ausschleichen (Tapering), um Rebound-Phänomene und schwere Entzugserscheinungen (u.a. Psychosen, epileptische Anfälle, Delirium) zu vermeiden.

  • Kontraindikationen beachten (z.B. Myasthenia gravis, COPD, Schlaf-Apnoe); keine Verschreibungen an Patienten mit einer Abhängigkeitsanamnese!

Das Abhängigkeitspotenzial von Benzodiazepinen ist hoch: Etwa 5% der Patienten entwickeln eine Abhängigkeit. Die meisten Präparate sind für eine Anwendungsdauer von acht bis 14 Tagen zugelassen. Als Schlafmittel sollten sie maximal für zwei bis vier Wochen verordnet werden, danach steigt das Abhängigkeitsrisiko deutlich an. Häufige Nebenwirkungen bei einer Langzeiteinnahme, vor allem bei älteren Menschen, sind vermehrte Stürze, Ataxie, nachlassende Leistungsfähigkeit, Hirnleistungsstörungen („Pseudodemenz“), sozialer Rückzug, nachlassende Körperhygiene/Verwahrlosung, verwaschene/undeutliche Sprache, Antriebs- und Interesselosigkeit.5

Niedrigpotente Neuroleptika wie Melperon oder Pipamperon können in der Behandlung geriatrischer Patienten hilfreich sein. Hochpotente Neuroleptika sollten nicht eingesetzt werden. Sedierende Antidepressiva, zum Beispiel Trimipramin (5–50mg) oder Trazodon (25–50mg) können angewandt werden, jedoch sind diese Medikamente nicht für die Behandlung der Insomnie zugelassen (Off-Label-Verordnung).

Viele Patienten setzen pflanzliche Präparate ein, die Baldrian, Hopfen, Passionsblume, Melisse oder Lavendel enthalten. Für diese Produkte ist jedoch die wissenschaftliche Datenlage nicht ausreichend, um eine klare Empfehlung auszusprechen.

Der Vortrag wurde zusammengefasst von: Dr. Corina Ringsell

Vortrag „Vom kompetenten Umgang mit Schlaflosigkeit und Schlafmitteln“ von Dr. med. Tobias Samusch, practica 2020 (virtuell)

1 Ärztekammer Nordrhein (Hrsg.): Kommunikation im medizinischen Alltag. Ein Leitfaden für die Praxis ( https://kommunikation.akademienordrhein.info )

2 Anthierens S et al.: Scand J Prim Health Care 2007; 25: 214–9

3 S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen: Kapitel „Insomnie bei Erwachsenen“, Update 2016. Somnologie 2017; 21: 2–44

4 DEGAM: S3-Leitlinie Müdigkeit. Stand 2017, wird aktualisiert ( www.degam.de/degam-leitlinien-379.html )

5 Geyer D: MMW 2012; 154: 6–7

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