© 3D_generator iStockphoto

27. November 2021

Serie: Hausärztliche Sterbebegleitung

Wann ist ein Patient palliativ?

Die Hospiz- und Palliativbewegung gründete ihren Ursprung in der Versorgung von Menschen mit nichtheilbaren Krebserkrankungen. In den vergangenen Jahren rückte auch die palliative Behandlung von chronischen Erkrankungen mit schwerwiegendem Verlauf wie Herzinsuffizienz oder COPD in den Vordergrund.1 Dabei besteht aber noch ein sehr großer Wissensbedarf.

Zwar gibt es zahlreiche Studien zum Thema, jedoch werden in den gängigen deutschsprachigen Büchern zur Palliativmedizin die genannten Krankheitsbilder zumeist relativ knapp behandelt. Beschrieben wird in der Regel die internistische Grundbehandlung, zusätzlich werden die klassischen Palliativthemen wie Luftnot, Angst und Sterbebegleitung hinzugefügt.

Unterscheidung palliative Krebserkrankung von Nicht-Krebserkrankung

Der Verlauf der einzelnen Krankheitsbilder zeigt in palliativer Situation einen sichtbaren Unterschied. Krebserkrankungen bleiben in der Regel längere Zeit stabil; ein deutlicher gesundheitlicher Einbruch tritt zumeist erst in den letzten Wochen oder Tagen auf. Dagegen sind chronische Organerkrankungen wie die Herzinsuffizienz oder COPD langsam progredient mit phasenhaftem Verlauf und Exazerbationen, die zu Krankenhausaufenthalten führen. Darauf folgt eine vorübergehende Stabilisierung. Zudem wird bei Krebserkrankungen letztlich ab einem gewissen Zeitpunkt – wenn etwa die Nebenwirkungen die Wirkung der Chemotherapie übersteigen – die Grundtherapie beendet. Hingegen sind entwässernde Medikamente oder Nitrate bei der Herzinsuffizienz wie auch die Inhalationstherapie und Sauerstoffgabe bei COPD bis zuletzt eine Option der Behandlung auch zur reinen Symptomlinderung.

So ist die Gabe von Diuretika auch subkutan möglich.2 Nitrate können in Form von transdermalen Pflastern appliziert werden, besonders, wenn die zu behandelnden Patienten nicht mehr schlucken können. Im Verlauf spielen ebenso wie bei Krebserkrankungen Opiate zur Behandlung von Schmerzen und Luftnot eine Rolle, bei Angst beispielsweise Benzodiazepine.

Frühzeitige Beteiligung von Palliativspezialisten

Bei schwerwiegenden Krebserkrankungen wurde in Studien eine frühzeitige Beteiligung von Palliativspezialisten als Vorteil für Lebensqualität und -dauer gesehen.3So wird im Rahmen der zitierten Studie eine Vorstellung bei Palliativmedizinern schon innerhalb der ersten zwei Monate nach Erstdiagnose Lungenkarzinom vorgeschlagen.

Im Praxisalltag habe ich immer wieder die Erfahrung gemacht, dass diese „frühzeitige Beteiligung“ – auch „Early Integration“ genannt – gut kommuniziert werden sollte. Dass durchaus erst mal nur ein „Kennenlernen“ erfolgt, ohne weitere Notwendigkeit der Interaktion, um bei Bedarf dann rascher auf Palliativstrukturen zurückgreifen zu können, wenn sie erforderlich werden sollten. Dazu lässt sich zum Beispiel eine Verordnung zur SAPV (Muster65) ausfüllen mit alleiniger Beratung durch ein Palliativteam. Letztlich besteht aber auch die Möglichkeit der Beratung bei hausärztlich Niedergelassenen mit der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin (mit Berechtigung zur Abrechnung der EBM-Ziffer 37314) zur konsiliarischen Erörterung.Wünschenswert wäre natürlich eine Ziffer für alle Hausärztinnen und Hausärzte ohne Qualifizierung zur ausführlichen palliativmedizinischen Beratung ähnlich der psychosomatischen Grundversorgung. Zumal hausärztliche Sterbebegleitung ohne Beteiligung der Spezialisten Alltag ist und natürlich funktionieren kann.

Wann braucht ein Patient Palliativtherapie?

Ab wann beginnt die palliative Situation? Bei Krebserkrankungen überwiegen irgendwann die Nebenwirkungen die Wirkung beispielsweise der Chemotherapie. Womöglich schreitet das Wachstum des Tumors unaufhaltbar voran, entstehen mehr und mehr Metastasen oder weitere Organschäden wie eine Niereninsuffizienz kommen hinzu. Dann rückt die Symptomkontrolle deutlich in den Vordergrund und der Moment ist gekommen, sich auf die palliative Situation zu konzentrieren.

Bei Herzinsuffizienz oder COPD ist der Zeitpunkt der palliativen Situation nicht immer eindeutig. Die Erfahrung zeigt, dass ein Patient sich massiv verschlechtern, eine Einweisung ins Krankenhaus oder eine ambulante Behandlung aber noch einmal „das Ruder rumreißen“ kann, um dem Patienten eine stabile Zeit zu verschaffen. Kriterien, die auf eine palliative Situation hinweisen, können sein:4

  • schlechter Funktionszustand

  • eingeschränkte Selbstversorgung

  • vermehrte Bettlägerigkeit

  • allgemeine Verschlechterung

  • stetiger Gewichtsverlust bei COPD bzw. Gewichtszunahme bei Herzinsuffizienz

  • mehr als zwei ungeplante Krankenhauseinweisungen in den letzten sechs Monaten

  • zunehmender Betreuungsbedarf im Pflegeheim oder zu Hause

  • Verschlechterung von Lungenfunktion bzw. Echokardiografie

  • weitere Organbeteiligungen wie Niereninsuffizienz

  • Symptomatik nicht nur bei Belastung, sondern auch in Ruhe

Überraschungsfrage

Eine Kernfrage, die aus meiner Sicht im praktischen Alltag sehr subjektiv, aber einfach umsetzbar und in der Palliativbehandlung weit verbreitet ist, wird als „Surprise Question“ bezeichnet.5

„Wären Sie überrascht, wenn der Patient in den kommenden sechs bis zwölf Monaten versterben würde?“

Wird die Frage mit „Nein“ beantwortet, ist sehr zu überlegen, sich mit dem Patienten in der kommenden Zeit auch über Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht aktiv zu unterhalten – selbst oder gerade in einer derzeit stabilen Krankheitsphase. Vor allem dank der langjährigen Begleitung und zumeist des Wissens um das häusliche und familiäre Umfeld spielen Hausärztinnen und Hausärzte dabei eine Schlüsselrolle.

Literaturtipp
zum Thema Palliativbehandlung www.allgemeinarzt.digital/medizin/psyche-und-nerven/palliativversorgung-von-patienten-mit-migrationshintergrund-2164187

Autor
Dr. med. Torben Brückner
Facharzt für Allgemeinmedizin
Chirotherapie, Palliativmedizin, Notfallmedizin
Schwalbach

Interessenkonflikte:
Der Autor hat keine deklariert.

1 Bausewein C. Finale Betreuung nicht nur für Krebspatienten. Dtsch Ärztebl 2007; 194 (42): A-2850 / B-2516 / C-2442

2 Rémi C et al. Subkutane Arzneimittelanwendung in der Palliativmedizin. Z Palliativmed 2021; 22 (05): 255–64

3 Temel JS et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010; 363 (8): 733–42

4 Wagener B. Palliativmedizin bei fortgeschrittener und terminaler COPD. Jatros Pneumologie&HNO 2/2018: 10–2 ( www.universimed.com/ch/article/pneumologie/palliativmedizin-bei-fortgeschrittener-und-terminaler-copd-2116013 )

5 Gerlach C. „Wäre ich überrascht, wenn dieser Patient in den nächsten 12 Monaten sterben würde?“ Z Palliativmed 2014; 15: V148 (DOI: 10.1055/s-0034-1374211)

Neueste Artikel
Deutsche Schmerzliga e.V.

Gilt für viele: Erfahrungen einer Schmerzpatientin

„Ich bin verzweifelt ... ich halte es vor Schmerzen nicht mehr aus ... ich kann nicht mehr ... können Sie mir einen Rat geben?“ Dies bekomme ich in zahlreichen Telefonaten, teilweise ...

Studienzusammenfassung: Migräne

Neue Erkenntnisse, große Fortschritte

Migräne ist eine chronische, den Patienten oft lebenslang begleitende neurologische Störung und die zweithäufigste Ursache für Jahre mit „Behinderungen“ weltweit. Die folgenden drei ...