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24. Februar 2021

Neurologische Gangstörungen

Was ist behandelbar?

Beeinträchtigungen des Gehens gehören zu den typischen Symptomen des Älterwerdens. Neben degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule und der Gelenke sind neurologische Störungen häufige Ursachen. Da einige dieser Krankheiten kausal oder symptomatisch behandelt werden können, sollte der Hausarzt die wichtigsten Charakteristika neurologischer Gangstörungen kennen.

Der Mensch ist das einzige höhere Lebewesen, das dauerhaft aufrecht auf zwei Beinen geht. Der aufrechte bipedale Gang führt zu einer hohen Lage des Schwerpunkts mit einer relativ kleinen unterstützenden Fläche. Um ein Umstürzen bei Verlagerung des Schwerpunkts auf unebenen Flächen oder beim Gehen zu verhindern, ist ein aufwendiger neuronaler Apparat erforderlich. Sensoren müssen Auslenkungen des Körpers frühzeitig erfassen. Intendierte Bewegungen wie Vorbeugen, Vorwärts- oder Rückwärtsschreiten müssen durch Stützreaktionen stabilisiert und gesichert werden. Unwillkürliche Auslenkungen, zum Beispiel an Unebenheiten, müssen durch schnelle Reflexreaktionen möglichst abgefangen werden. Beeinträchtigungen der Sensorik im Alter oder durch Erkrankungen des motorischen Systems führen daher sehr oft zu Störungen des Gangs, die damit zu einem der häufigsten Symptome neurologischer Krankheiten, aber auch physiologischer Altersprozesse werden.

Obwohl das Gehen eine so zentrale Funktion für den Menschen hat, sind die neuronalen Prozesse, die dies ermöglichen, längst nicht in allen Einzelheiten bekannt (Abb. 1). Erkenntnisse aus Tierversuchen ergeben nur begrenzten Aufschluss, da das Gehen als Vierfüßler andere neuronale Prozesse erfordert und Lokomotion artspezifisch ist. Man sollte nicht versuchen, die Fortbewegung selbst unserer nächsten Verwandten, der Schimpansen, durch Baumwipfel einmal nachzumachen!

Die Differentialdiagnostik von Gangstörungen stützt sich auf Anamnese, klinische Beobachtung und gezielte Funktionsprüfungen. Apparative Untersuchungsverfahren können erst nach einer syndromalen Einordnung sinnvoll eingesetzt werden. Wer in der Beurteilung von Gangstörungen bewandert ist, kann viele Syndrome als „Blickdiagnose“ erkennen.

Eine allgemein akzeptierte Einteilung der Gangstörungen gibt es bislang nicht. Für das diagnostische Vorgehen kann die Orientierung an der Einteilung in High-Level-, Medium-Level- und Lower-Level-Gangstörung hilfreich sein, die 1993 von Nutt und Marsden vorgeschlagen wurde.

Lower-Level-Gangstörungen

Häufige Ursachen von Lower-Level-Gangstörungen sind Polyneuropathien und periphere Nervenlähmungen oder Radikulopathien. Der Ausfall der Sensibilität wird im Romberg-Versuch deutlich. Das Gangbild ist durch eine sensible Ataxie gekennzeichnet. Es resultiert eine Sturzneigung, die besonders im Dunkeln (Gang zur Toilette in der Nacht) oder auf unebenen Wegstrecken manifest wird (z.B. Unsicherheit bei Wanderung im Gebirge).

Ein Ausfall des N. peronaeus führt zum „Steppergang“, bei dem der Patient beim Gehen den betroffenen Fuß stärker anhebt, um den Ausfall der Fußelevation zu kompensieren. Ähnlich kann die Gangstörung bei einer Radikulopathie L5 aussehen. Eine klinische Unterscheidung zwischen einer Peronaeusparese und einer L5-Läsion ist durch Prüfung der Fußsupination (M. tibialis posterior von L5 versorgt, aber nicht von N. peronaeus!) und des Trendelenburg-Zeichens (Parese des Glutaeus medius bei L5-Schädigung) möglich. Eine Quadricepsschwäche (Femoralisparese oder Radikulopathie L4) kann Ursache ungeklärter Stürze sein.

Medium-Level-Gangstörungen

Hier kommen spinale, zerebelläre und Basalganglienerkrankungen in Frage. Eine spastische Hemiparese nach Schlaganfall u.a. ist durch das Wernicke-Mann-Gangbild mit Zirkumduktion des Fußes der betroffenen Seite leicht zu erkennen. Schwieriger kann die Diagnose eines paraspastischen Gangs sein. Die zervikale Myelopathie (Abb. 2) ist durch eine schleichend sich entwickelnde Paraspastik gekennzeichnet, die oft vom Patienten nur als „mühsameres Gehen“ wahrgenommen wird. Klinisch wegweisend können dann eine Tonusprüfung der Beinmuskulatur, das Reflexniveau und Pyramidenbahnzeichen sein. Häufig ist eine Paraspastik in Kombination mit einer zerebellären Ataxie oder einer sensiblen Ataxie (spastisch-ataktisches Gangbild bei Multipler Sklerose) vorhanden. Neben der degenerativen Spinalstenose sieht man auch immer wieder Tumoren als Ursache einer Myelonkompression, etwa durch Metastasen eines Prostatakarzinoms. Eine symmetrische Gangstörung mit klinischen Hinweisen für Spastik sollte immer Anlass zu einer MRT-Diagnostik der Halswirbelsäule, bei negativem Ausfall evtl. auch der Brustwirbelsäule sein.

Abb.1: Schematische Darstellung der neuronalen Strukturen, die in die Kontrolle des Gehens einbezogen sind

Akute Kleinhirnerkrankungen durch Ischämie oder Zerebellitis etc. sind durch akuten Schwindel, vegetative Begleitsymptome und schwere Gangstörung gekennzeichnet. Schwieriger sind chronische Kleinhirnstörungen zu erkennen. Dabei wirkt der Gang unsicher, schwankend. Übungen wie Tandemstand und Tandemgang („Strichgang“) sind nicht ausführbar. Erschwerend kommt hinzu, dass andere Kleinhirnsymptome wie Okulomotorikstörungen, Nystagmus, unsichere Zeigeversuche, Intentionstremor oder Dysarthrie fehlen können. Eine über einige Wochen bis Monate progrediente zerebelläre Ataxie ist verdächtig auf Tumoren oder eine paraneoplastische Genese. Die in jungen Jahren beginnende, langsam progrediente Störung weist auf eine der vielen genetischen Erkrankungen hin (spinozerebelläre Ataxien, M. Friedreich etc.). Eine Multiple Sklerose sollte ausgeschlossen werden.

Chronische zerebelläre Ataxien des höheren Alters beruhen überwiegend auf neurodegenerativen Erkrankungen, beispielsweise auf einer Multisystematrophie. Die Diagnosestellung einer zerebellären Erkrankung ist bei einiger klinischer Erfahrung auch mit den Mitteln des Hausarztes möglich. Die Differentialdiagnostik der Ursachen wird man meist einer neurologischen Klinik überlassen.

Die motorischen Funktionen der Basalganglien werden durch mehrere Schaltkreise vermittelt, deren wichtigster vom Cortex über Striatum, Pallidum und Thalamus zurück zum Cortex führt. Es wird ein direkter und ein indirekter Schaltkreis unterschieden. Gangstörungen bei Chorea, M. Parkinson, medikamentösem Parkinsonoid etc. können durch Läsionen dieses Systems erklärt werden.

Das Gangbild eines fortgeschrittenen Parkinsonsyndroms bei Basalganglienerkrankung ist leicht zu erkennen. Bei frühen Stadien ist die Diagnose oft schwieriger. Nicht selten registriert der Patient Tremor oder eine Verschlechterung der Schrift als erste Symptome. Zur Beurteilung des Gangs lässt man den Patienten zügig eine Strecke im Untersuchungszimmer oder auf dem Gang gehen und beobachtet Seitenunterschiede im Mitschwingen der Arme, eine Neigung des Körpers zu einer Seite und den Bewegungsablauf beim Umwenden. Zunehmende Bradykinese beim Fortschreiten der Erkrankung führt zu kleinerer Schrittamplitude (Trippelschritten) und erhöhter Wendeschrittzahl. Starthemmung und Freezing (eine unvermittelte motorische Hemmung im Bewegungsablauf) wirken sich in späteren Stadien zusätzlich erschwerend auf die Gehfähigkeit des Patienten aus. Wichtig ist die Abgrenzung zu reinen Gangstörungen mit kleinschrittigem Gang ohne weitere Parkinsonsymptome, die in der Literatur auch als „lower body parkinsonism“ bezeichnet werden. Hier liegt in der Regel keine echte Parkinsonerkrankung vor, Therapieversuche mit L-Dopa sind nicht wirksam. Als Ursachen kommen kortikale Gangstörungen in Frage (siehe unten).

Abb.2: Zervikale Myelopathie (Pfeil): Klinisch resultierte eine Paraspastik.

High-Level-Gangstörungen

Betroffene Patienten zeigen einen kleinschrittigen, schlurfenden Gang, oft verbunden mit Sturzneigung. Begleitende Demenzsymptome oder Inkontinenz weisen auf die kortikale Lokalisation hin. Bekannte Krankheitsbilder sind der Normaldruckhydrozephalus (NPH) und die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie. Auch ein frontales Meningeom kann sich gelegentlich so äußern. Da ein NPH in frühen Stadien gut behandelbar ist, sollte bei dieser Symptomatik immer eine CCT- oder MRT-Diagnostik und im Zweifelsfall eine probatorische Liquorentlastungspunktion (spinal tap) erfolgen.

Zu den High-Level-Gangstörungen werden auch die psychogenen Gangstörungen einschließlich phobischer Störungen gezählt.

KeyPoints

  • Gangstörungen und Sturzneigung haben häufig eine neurologische Erkrankung als Ursache.

  • In vielen Fällen kann schon durch eine ausführlichere körperliche Untersuchung eine Abgrenzung zu orthopädischen Ursachen erreicht werden.

  • Für die weiterführende Diagnostik ist eine Überweisung in eine neurologische Praxis ratsam.

Autor
Dr. med. Carsten Isenberg
Chefarzt Klinik für Neurologie Klinikum St. Elisabeth Straubing

„Disorders of Stance and Gait“, in: Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th ed., Mc Graw-Hill Education (2019)


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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