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23. März 2022

Die präoperative Untersuchung beim Hausarzt

Warum manchmal weniger mehr ist

Ambulante oder belegärztliche Operationen können gegenüber stationären Aufenthalten erhebliche Kosten einsparen; bei vielen Eingriffen ist das ambulante Vorgehen heute eine Selbstverständlichkeit. Niedergelassene übernehmen dabei eine Schlüsselrolle in der präoperativen Diagnostik. Dabei sehen sie sich aber oftmals mit äußerst inhomogenen und selten evidenzbasierten Forderungen der Operateure konfrontiert.

Mehr wie Wunschzettel muten die ziellos angeforderten EKG „bei allen Patienten ab dem 45. Lebensjahr“, undifferenzierte „Laborlatten“ oder gar „Röntgen-Thorax-Aufnahmen ab 60 Jahren“ an.

Präoperative Untersuchung – mehr als nur Laborwerte

Eine Einschätzung der OP-Fähigkeit beschränkt sich keineswegs auf eine Erhebung technischer und laboranalytischer Befunde, muss doch am Ende eine wertende Stellungnahme des Untersuchers erfolgen. Ein Arztbericht unter Würdigung von Vorgeschichte (Dauerdiagnosen, Allergien), wegweisenden Befunden (z.B. Labor, EKG etc.), individuellen Risiken (kardiovaskuläre Situation, Belastbarkeit), aktueller Medikation und abschließender Stellungnahme zur Operationsfähigkeit sollte für den operierenden Kollegen mitgegeben werden können.

Keine OP ist harmlos – das individuelle Risiko

In den 40er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts eingeführt, kann die ASA-Klassifikation erstaunlich gut mit dem vorliegenden Risiko korreliert werden (je höher die ASA-Klasse, umso höher die perioperative Sterblichkeit [Tab.1]).1,2 Auch die körperliche Belastbarkeit lässt eine Aussage zu erwartbaren OP-Komplikationen zu. Für den Patienten körperlich mögliche Alltagsaktivitäten lassen sich nach deren Energiebedarf in „metabolischen Äquivalenten“ (MET; metabolic equivalent of task) ausdrücken und helfen so bei der Einschätzung des individuellen Leistungsniveaus (Tab.2). Als „Cut-off“ können dabei vier MET angenommen werden: Selbst bei kardialen Patienten ist ab dieser Belastbarkeit das Risiko nicht maßgeblich erhöht, darunter dagegen treten postoperative kardiale Ereignisse signifikant häufiger auf – hier sollte ein Kardiologe hinzugezogen werden!3,4

Eine regelmäßige Medikamenteneinnahme ist ebenfalls risikorelevant: Auch freiverkäufliche „OTC“-Medikamente müssen unbedingt abgefragt werden, da unter anderem Mischanalgetika häufig gerinnungsaktive Thrombozytenaggregationshemmer enthalten und beispielsweise Johanniskrautpräparate den Leberstoffwechsel negativ beeinflussen können. Nicht zuletzt spielt die Dauermedikation eine wesentliche Rolle bei der Festlegung notwendiger Laborkontrollen (s.u.).

Nicht ohne mein Stethoskop – die klinische Untersuchung

Nach einer Anamnese zu obigen Gesichtspunkten darf eine gezielte körperliche Untersuchung nicht fehlen: Neben Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie und Pulsfrequenzbestimmung stehen eine Herz- und Lungenauskultation sowie der Ausschluss kardialer Stauungszeichen als relevante Faktoren der Risikoeinschätzung auf der Agenda.

Labordiagnostik – Klasse statt Masse

In einer randomisierten kontrollierten Studie konnte bereits vor mehr als zehn Jahren der fehlende Einfluss präoperativer Standardlabordiagnostik auf intraoperative und bis 30 Tage postoperative Ereignisse belegt werden.5 Die Komplikationsrate war unabhängig von durchgeführter oder weggelassener Labordiagnostik. Besonders geriatrische Patienten zeigen nicht selten abnorme Laborparameter (Kreatinin- oder Hb-Wert-Veränderungen bei >10%)6, so dass hier die Spezifität der Diagnostik noch schlechter wird als bei anderen Gruppen. Eine gute Basis für eine evidenzbasierte Auswahl sinnvoller Laborparameter hat eine gemeinsame Leitlinie von DGAI, DGIM und DGCH zur präoperativen Diagnostik geschaffen.3

Der Wald unter den ganzen Bäumen – welche Werte sollen bestimmt werden

Kalium, Natrium und Kreatinin gehören bei bekannter Nieren- oder Herzinsuffizienz zum Pflichtprogramm, auch eine bestehende Medikation muss hier als Indikator bedacht werden: Aldosteronantagonisten, Angiotensin-Rezeptorblocker, ACE-Hemmer und Diuretika spielen eine maßgebliche Rolle hinsichtlich des Nieren- und Elektrolytstoffwechsels. Dagegen spielt der Eingriff selbst im ambulanten Bereich eine untergeordnete Rolle, werden doch große Operationen mit perioperativer Volumenrestriktion ausschließlich stationär durchgeführt.

Bei bekannter Leberbeeinträchtigung erfolgt eine Bestimmung von GGT und GPT (nach Situation individuell zu erweitern). Steht eine Virushepatitis oder ein Kontaktstatus zu einem Erkrankten im Raum, ist eine Hepatitisserologie empfehlenswert. Nur bei großen Eingriffen (wiederum eher im stationären Umfeld zu verorten) kann bei schlechter Ernährungssituation eine Albuminbestimmung erwogen werden. Dies erleichtert die Entscheidung über ggf. im Vorfeld notwendige Ernährungsmaßnahmen, um Wundheilungsstörungen zu vermeiden.7

Ein kleines Blutbild erfolgt bei klinischem Verdacht oder Hinweisen auf eine relevante Anämie, stets aber vor Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko sowie bei Herz- oder Niereninsuffizienz sowie bei Bluterkrankungen. Ohne Beachtung dieser Faktoren führt eine Blutbilddiagnostik nicht selten in die Irre – jedes 100. Blutbild zeigt pathologische Leukozytenzahlen, ohne dabei Einfluss auf den Ausgang der Operation zu haben!3,8

Entzündungsparameter (CRP, BKS) stehen bei jeglichem klinischen Verdacht auf eine Infektion, insbesondere aber vor geplanter Einbringung von Fremdmaterial (Endoprothesen etc.) auf der Agenda.3,8

Fast eine ideologische Diskussion löst die Frage um Bestimmung von Gerinnungsparametern aus. INR und PTT werden von einer Vielzahl der Operateure als obligat vor einem Eingriff angesehen. Dabei ist unter Beachtung der Leitlinien eine Bestimmung lediglich bei Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten oder beim klinischen Verdacht einer Gerinnungsstörung empfohlen. Für ein Screening sind diese Parameter indes gänzlich ungeeignet. Die häufigste angeborene Gerinnungsstörung, das Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (Prävalenz 1:200–300), geht mit normaler INR/PTT einher. Auch die häufigsten erworbenen Störungen durch Medikamenteneinnahme beeinflussen die Ergebnisse nicht (Thrombozytenaggregationshemmer, SSRI) oder machen sie gar unverwertbar (NOAK).

Ein vernünftiges präoperatives Screening auf eine Gerinnungsstörung mit hoher Trefferquote basiert nicht auf Labordiagnostik, sondern auf einer standardisierten Gerinnungsanamnese. Sie sollte Bestandteil jeder Operationsvorbereitung sein.5 Eine mögliche Fragenliste findet sich als Bestandteil einer Checkliste des Autors zur Ermittlung des präoperativen Risikos (siehe QR-Code).

Technische Untersuchungen – mit Bedacht auswählen

Wenn kardiovaskuläre Risikofaktoren vorhanden sind oder bereits eine kardiale Vorgeschichte besteht (Rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, AICD etc.), sollte ein EKG geschrieben werden, desgleichen auch bei Eingriffen mit hohem kardialem Risiko.

Eine Röntgenaufnahme ist dagegen selten gerechtfertigt. So bei Verdacht auf eine neue pulmonale Erkrankung im Rahmen der körperlichen Untersuchung (Hinweis auf Pleuraerguss, Rasselgeräusche etc.) oder zum Beispiel zur notwendigen Klärung einer Trachealverlegung durch eine Struma.

Schon 1979 wurde ein Einfluss einer präoperativen Röntgenaufnahme auf die Operation selbst oder auf Anästhesiemaßnahmen widerlegt,9 besonders die Fachgesellschaften sehen keine grundsätzliche Rechtfertigung zur Durchführung ab einer bestimmten Altersgrenze.3

Spirometrien stellen eher die Ausnahme des präoperativen Diagnostikrepertoires dar und sind lediglich bei klinischem Verdacht auf eine neu aufgetretene Lungenerkrankung oder bei großen Oberbaucheingriffen (kein Thema im ambulanten Umfeld) empfehlenswert.

Wer schreibt, bleibt – der präoperative Bericht

Durch eine kontinuierliche Dokumentation finden sich die meisten Daten nach dem Konsultationstermin ohnehin im Arztinformationssystem: Anamnesedaten (inkl. ASA-Score, Belastbarkeit in MET, Vordiagnosen, Allergien), klinische und technische Befunde sowie Laborwerte können damit zu einem einfachen Bericht zusammengefügt und einschließlich Medikationsplan dem Patienten mitgegeben werden (Textbausteine und Makros lassen das ohne spürbaren Mehraufwand meist leicht zu). Hiermit steht dem Operateur eine nachvollziehbare und belastbare Aussage zur präoperativen Risikosituation zur Verfügung.

LiteraturtippPraxisrelevante Ratschläge zum Thema „Notfall-ABC(DE) für Hausärzte“ vom selben Autor lesen Sie unter: www.allgemeinarzt.digital/medizin/notfall-abc-de-hausaerzte-94428

1. American Society of Anesthesiologists: ASA Physical Status Classification System

2. Hackett NJ et al. ASA class is a reliable independent predictor of medical complications andmortalityfollowing surgery. Int JSurg 2015; 18: 184–90

3. Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen. Gemeinsame Empfehlung der DGAI, DGCH und DGIM. Anästh Intensivmed 2017; 58: 349–64

4. Kelm M et al. Pocket-Leitlinie: Präoperative kardiale Risikoeinschätzung und perioperatives kardiales Management bei nichtkardialen chirurgischen Eingriffen. DGK-Pocketleitlinien

5. Chung F et al. Elimination of preoperative testing in ambulatory surgery. Anesth Analg 2009; 108: 467–75

6. Dzankic S et al. The prevalence and predictive value of abnormal preoperative laboratory tests in elderly surgical patients. Anesth Analg 2001; 93: 301–8

7. Spinelli A et al. Review article: optimal preparation for surgery in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 1009–22

8. Munro J et al. Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence. Health Technol Assess 1997; 1: 1–62

9. Royal College of Radiologists: Preoperative chest radiology. National study by the Royal College of Radiologists. Lancet 1979; 2: 83–6

Autor:
Dr. med. Carsten Köber
Facharzt für Allgemeinmedizin, Notfallmedizin
Bad Mergentheim

Interessenkonflikte:
Mitglied der VV der Bezirksärztekammer Nordwürttemberg, Landesdelegierter des Hausärzteverbandes BW, stv. Koordinator einer Notfallpraxis, entgeltliche Dozententätigkeit bei Hausärzteverband und IhF


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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