Notwendige diagnostische Leistungen und deren Abrechnung

Hypo- oder Hyperthyreose: Beide Abweichungen von der Norm können Patienten stark belasten. Entsprechende Bluttests können die Diagnose sichern und eine notwendige Therapie einleiten.

Der hypothyreote Patient

Symptome mit Verdacht auf das Bestehen einer Hypothyreose sind in der Regel Müdigkeit, Hauttrockenheit, Gewichtszunahme, Bradykardie, erhöhter diastolischer Blutdruck, erniedrigter systolischer Blutdruck und gesteigertes Kälteempfinden. Am Beginn der Labordiagnostik sollte die Bestimmung des TSH-Wertes stehen. Da die TSH-Konzentration im Blut einer zirkadianen Rhythmik unterliegt und abhängig von Alter, Geschlecht und Medikation des Patienten ist, sollte die Blutentnahme morgens vor einer Medikamenteneinnahme erfolgen. Eine TSH-Konzentration im Referenzbereich schließt eine Hypothyreose weitgehend aus. Bei einem erhöhten TSH-Wert sollte eine Bestimmung des freien (f) T4 erfolgen. fT4-Konzentrationen unterhalb des Referenzbereiches, bei gleichzeitig erhöhtem TSH, weisen auf das Vorliegen einer Hypothyreose hin. Ergeben sich für die Bestimmung von fT4 bei pathologischen TSH-Konzentrationen unauffällige Untersuchungsergebnisse, liegt im Regelfall eine latente/subklinische Hypothyreose vor.

Die Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis) ist die häufigste Ursache einer erworbenen Hypothyreose. Eine weiterführende labordiagnostische Untersuchung sollte deshalb die Bestimmung des Thyreoperoxidase-Antikörpers (TPO-AK) zum Gegenstand haben. Sind TPO-AK nachweisbar, kann von einer Autoimmunthyreoiditis (AIT) ausgegangen werden. Sind keine TPO-AK nachweisbar, so kann eine AIT nicht ausgeschlossen werden und weitere Abklärungen sind nötig. Hier ist die Bestimmung des Thyreoglobulin-Antikörpers (Tg-AK), zur Unterscheidung zwischen einer immunogenen und einer nichtimmunogenen Hypothyreose, indiziert.

Der hyperthyreote Patient

Häufige Symptome bei Verdacht auf Hyperthyreose sind ungewollter Gewichtsverlust, Diarrhö, Unruhe, kardiale Arrhythmien, Schwitzen, Orbitopathie, Leistungsknick und eine arterielle Hypertonie. Am Beginn der laboratoriumsmedizinischen Diagnostik steht auch hier die Bestimmung der TSH-Konzentration. Bei einem Wert im Referenzbereich ist eine Hyperthyreose mit großer Wahrscheinlichkeit auszuschließen. Bei Fortbestand der Symptomatik sollten fT3 und fT4 bestimmt werden. Erhöhte Konzentrationen dort bei erniedrigtem bzw. supprimiertem TSH weisen auf eine manifeste Hyperthyreose hin. Ergeben sich für die Bestimmung von fT4 und fT3 bei erniedrigten oder supprimierten basalen TSH-Konzentrationen (< 0,1 mU/l) unauffällige Untersuchungsergebnisse, liegt im Regelfall eine latente bzw. subklinische Hyperthyreose vor. Bei unauffälligen fT4-Konzentrationen kann eine Hyperthyreose ausgeschlossen werden, ein erhöhter fT4-Wert spricht für eine Hyperthyreose, hervorgerufen durch ein TSH-sezernierendes Hypophysenadenom.

Nach den Schilddrüsenautonomien ist der Morbus Basedow die zweithäufigste Ursache einer Hyperthyreose in Deutschland. Charakterisiert ist die Erkrankung durch eine Struma, eine Hyperthyreose und typische Krankheitserscheinungen der Augen (endokrine Orbitopathie) sowie in seltenen Fällen auch des Bindegewebes (prätibiales Myxödem oder Akropachie). Sind die fT3- und fT4-Konzentrationen erhöht, sollte eine Bestimmung des TSH-Rezeptor-Antikörpers (TRAK) und des Thyreoperoxidase-Antikörpers (TPO-AK) erfolgen. Positive TRAK sprechen für einen Morbus Basedow, bei unauffälligen Werten handelt es sich um eine nicht immunogene Hyperthyreose. Bei negativem TRAK-Befund, aber positivem TPO-AK-Nachweis liegt eine Initialphase einer Immunthyreoiditis vor.

Die Unterscheidung zwischen Formen vermehrter Hormonproduktion (Autonomien oder Morbus Basedow) und einer Destruktion des Schilddrüsengewebes mit Freisetzung von Hormonen und dadurch bedingter Überfunktion (Initialphase Immunthyreoiditis) ist wichtig, da eine freisetzungsbedingte Hyperthyreose einer thyreostatischen Therapie nicht zugänglich ist.

Weitergehende Diagnostik

Die Ultraschalluntersuchung ist die wichtigste Methode zum frühzeitigen Erkennen von krankhaften strukturellen Veränderungen wie Vergrößerungen und Knoten. Bei der Sonografie wird das Volumen jedes Schilddrüsenlappens in Millilitern (ml) bestimmt. Die Größe von Knoten, Zysten und anderen krankhaften Veränderungen kann exakt ausgemessen und dokumentiert werden. Als weiteres bildgebendes Verfahren kommt die Szintigrafie zum Einsatz. Mit Technetium- und Jod-Szintigrafien kann die Jodaufnahme der Schilddrüse beurteilt werden. Areale mit geringer Jodauf-nahme nennt man „kalt“, Areale mit überproportionaler Aufnahme werden als „warm“, bei sehr starker Speicherung als „heiß“ bezeichnet. Kalte Knoten produzieren keine Schilddrüsenhormone, es handelt sich meist um Zysten, gutartige Tumoren oder Malignome. Bei warmen oder heißen Knoten handelt es sich meist um autonome Adenome.

Beispielhafte Abrechnungsmöglichkeiten

Eine 62-jährige Patientin ist in der Praxis wegen eines Hypertonus seit vielen Jahren in Behandlung. Sie klagt jetzt über seit einigen Monaten bestehende zunehmende Müdigkeit und eine durch Nahrungsaufnahme nicht erklärbare Gewichtszunahme von mittlerweile 10 kg. Bei der körperlichen Untersuchung fällt eine allgemeine Hauttrockenheit auf, Blutdruck und Puls sind normal. Bei der Palpation der Schilddrüse ist eine leichte Vergrößerung bei Verdacht auf eine knotige Struktur rechts erkennbar. Die Labordiagnostik liefert einen TSH-Wert von 15mU/l, der fT4 ist im Normbereich, Autoantikörper sind nicht nachweisbar. Bei der Sonographie stellt sich ein etwa kirschgroßer Knoten rechts dar. Die Patientin wird deshalb nach Terminabsprache zur weiteren Abklärung des Befundes an eine endokrinologische Praxis überwiesen. Es handelt sich um die Erstvorstellung im Quartal. Die für diesen Fall relevanten Abrechnungspositionen sind in der Tabelle dargestellt.

Autor
Dr. med. Gerd W. Zimmermann
Facharzt für Allgemeinmedizin, Hofheim am Taunus