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13. Dezember 2021

Digitalisierung

Rollout von eAU und eRezept: Wo stehen wir aktuell?

Eine Reihe groß angelegter Digitalisierungsprojekte im Gesundheitssystem steht vor ihrer verpflichtenden Umsetzung – und belastet Nerven und Zeitbudget in pandemiegestressten Hausarztpraxen. IT-Spezialist und „Allgemeinarzt“-Kolumnist Alexander Wilms gibt einen aktuellen Überblick über den Stand der Dinge sowie einen Ausblick auf Kommendes. Mit ihm sprach Chefredakteur Mag. Thomas Schindl.

▸▸▸ ePA, eAU, eRezept: Der Rollout dieser Digitalisierungsprojekte geriet mitunter sehr ins Stottern – sind aus Ihrer Sicht Fehler bei der Umsetzung gemacht worden?

A. Wilms: Klar, es sind Fehler gemacht worden, und zwar wahrscheinlich von allen Beteiligten. Grundsätzlich gesprochen: Wenn Sie Entwicklungsgeschwindigkeiten haben, wie sie in der IT-Branche gelten, und bedenken, dass einige der Projekte seit über 20 Jahren laufen – dann stammen die Pläne dazu in der Zeitrechnung der IT so circa vom Beginn der industriellen Revolution, bildhaft gesagt bewegen sie sich also auf dem Niveau der Dampfmaschine. Wenn ein IT-Projekt über fünf Jahre läuft und noch kein echtes Ergebnis zeigt, muss man sich überlegen, ob es in dieser Form noch sinnvoll ist, weil die Technologie sich enorm schnell weiterentwickelt. Bei den laufenden Projekten hätte man das nun schon viermal machen müssen, was nicht geschehen ist. Natürlich hat man Konzepte weiterentwickelt, aber man hat es dadurch nun vielfach mit Hybridlösungen zu tun, die auf einer veralteten Technologieplattform aufbauen. Da man die Projekte aber bereits so weit vorangetrieben hat, ist nun wahrscheinlich der „Point of no Return“ schon erreicht.

▸▸▸ Welchen zeitgemäßeren Ansatz würde man heute dafür wählen?

A. Wilms: Es ist schlichtweg veraltet, dass man mit einer Hardwarelösung – den Konnektoren und dem elektronischen Heilberufsausweis (eHBA) – versucht, den Zugang zur Telematikinfrastruktur (TI) auf einen bestimmten Benutzerkreis, nämlich die Leistungserbringer, zu beschränken. Dabei geht man davon aus, dass alle Teilnehmer grundsätzlich vertrauenswürdig sind und auch über sichere Zugänge ins Netzwerk einsteigen. Schon vor zwei Jahren hat der Chaos Computer Club aber aufzeigen können, dass man sich den Zugang erschleichen kann. Im Grunde hätte man damit das Projekt neu aufsetzen müssen.

Heute baut man Netzwerke ganz bewusst so, dass auch Teilnehmer eingebunden sein können, bei denen Datensicherheit – ob nun durch Vorsatz oder unwissentlich – kompromittiert sein kann. Man stellt die Sicherheit aber mittels Verschlüsselungstechnologie her. Auch dass Patienten über Smartphones verfügen werden, damit von überall aus und jederzeit auf Daten zugreifen können und auch in die Daten ihrer Patientenakte Einsicht nehmen wollen, dass sie eRezepte damit empfangen und diese z.B. an Versandapotheken verschicken wollen – alles das war so 2000 noch nicht gegeben.

▸▸▸ Abgesehen von diesen strukturellen Problemen, welche Fehler wurden noch gemacht?

A. Wilms: Auch die Ärztinnen und Ärzte haben aus meiner Sicht Fehler gemacht, weil sie sich ja in den 2000er-Jahren dagegen gesperrt haben, diese neueren Ansätze zuzulassen. Dabei schwang immer die Angst mit, dass die Kostenträger an die Daten kommen. Irgendwann gab es da auch das böse Wort vom „Kassentrojaner“, vor dem man gewarnt hat. Die Ärzteschaft hat es letztendlich nicht geschafft, selbst eine Alternative zu propagieren.

Wir Hersteller haben sicherlich den Fehler gemacht, dass wir keine gemeinsame Alternative vorgelegt haben. Gerade die großen Anbieter haben gemeint, sie könnten das alleine machen. Es gab ja auch Versuche, eigene Patientenakten zu launchen, die nicht funktioniert haben. Man war hier eben nicht bereit, sich auf einen gemeinsamen Standard zu einigen, weil man dann vielleicht Geschäft hätte abgeben müssen.

Die Politik hat natürlich auch Fehler gemacht. Das Tempo der Digitalisierung, das wir in den letzten zwei, drei Jahren unter der letzten Bundesregierung gesehen haben, hat das System überfordert. Es sind so viele Dinge gleichzeitig angestoßen worden, dass wir Hersteller und natürlich auch die Praxen mit der Umsetzung kaum hinterherkommen. Dazu kam auch noch die Pandemie. Wobei die Dinge schon vor der Pandemie angestoßen wurden – da gab es wohl offensichtlich den Wunsch, das mit den bestehenden Beschlüssen, Mitteln und Infrastrukturen, komme was wolle, durchzusetzen. Ja, und dann kam die Pandemie dazwischen. Und jetzt sind wir alle überfordert.

▸▸▸ Stichwort eAU: Von der KBV hieß es zuletzt, alle Vertragsarztpraxen sollten sich darum bemühen, die Voraussetzungen dafür zu schaffen, d.h. eine TI- und KIM-Anbindung, die Anschaffung des eHBA samt Kartenterminals und ein Update des Praxisverwaltungssystems (PVS). Wo stehen wir hier Ihrer Einschätzung nach?

A. Wilms: Es gibt keine offiziellen Zahlen dazu. Bei den TI-Anschlüssen gehen wir von 10–15% Verweigerern aus, die sich trotz Sanktionsdrohungen weiterhin weigern. Das sind sicherlich auch viele Ärzte, die kurz vor dem Ruhestand sind. Auch die Drohung der KBV, Zulassungen zu entziehen, hat da kaum etwas bewegt.

Von den eHBAs, die man für die Erstellung der elektronischen Signatur benötigt, sind inzwischen 140.000 ausgestellt. Für den niedergelassenen Bereich allein genommen wären das gute Zahlen – es sind aber die Zahlen für die gesamte Ärzteschaft, und bei über 400.000 berufstätigen Ärzten in Deutschland gibt es da noch enormen Aufholbedarf.

Angeschlossen an die KIM sind aktuell 40.000 Praxen, die Zahl nimmt zu, aber das ist noch nicht einmal die Hälfte. Wenn Sie das PVS-Update noch mit einbeziehen und sich überlegen, wie groß ist die Schnittmenge, wo sind wirklich alle Voraussetzungen erfüllt, dann sind wir sicherlich bei weniger als der Hälfte aller niedergelassenen Ärzte.

Das kann sich alles bis zum Starttermin noch ändern. Es gibt aber ein paar weitere Faktoren, die jetzt noch niemand auf dem Schirm hat, denn das alles betrifft ja allein die technischen Komponenten. Die Arbeitsprozesse und Abläufe ändern sich ebenfalls und diese Veränderungen konnten vielfach noch gar nicht ausgelotet werden. Bei einem technischen Rollout ist der Prozess für alle mehr oder weniger gleich. Aber die Prozesse in den Praxen sind in jeder Praxis angepasst und individuell.

▸▸▸ Der Termin für die Einführung der eAU wurde ein zweites Mal verschoben. Bis 1.7.2022 gibt es noch die Möglichkeit einer papierbasierten AU – danach ist endgültig Schluss?

A. Wilms: Eigentlich war die verpflichtende Einführung der eAU ja schon für den 1.10.2021 geplant. Nun hat man, politisch getrieben, versucht, Nägel mit Köpfen zu machen, und beschlossen, dass der bisherige Papierprozess komplett wegfällt. Beim eRezept ist das ja anders. Das Muster 16 kann man unter bestimmten Voraussetzungen auch weiterhin nutzen.

Bei der eAU haben Sie tatsächlich keinen Fallback, es sind auch bestimmte Sonderfälle wie Notdienste etc. gar nicht bedacht. Da wird man nicht überall auch tatsächlich eine eAU ausstellen können. Es wird auch keine Möglichkeit mehr geben, über den Stichtag hinaus eine AU auf Papier auszustellen. Aus unserer Sicht ist es ein Fehler, das bundesweit an einem harten Stichtag zu machen. So etwas sollte man über einen gewissen Zeitraum im Parallelbetrieb laufen lassen, mit der Möglichkeit, auf den alten Prozess zurückzugreifen. Und man sollte den Umstieg für den Arzt mittels Anreizen attraktiv machen und nicht per Verbot.

▸▸▸ Sie kritisieren, dass die Prozesse und Arbeitsabläufe bei der Umstellung auf die eAU noch nicht ausreichend getestet werden konnten. Wie sieht das beim eRezept aus?

A. Wilms: Beim eRezept ist es das Gleiche. Bislang werden die Rezepte auf Papier vorbereitet. Der Arzt bekommt sie in die Hand – oft auch gesammelt in einem Packen – und unterschreibt sie. Aus Sicht der Ärzte ist das durchaus eine wichtige Endkontrolle, wo man noch einmal einen Blick auf bestimmte Verschreibungen wirft und diese hinterfragt.

Mit dem eRezept wird es so sein: Der Arzt sucht das Arzneimittel aus, und statt das Rezept zu drucken und dann zu unterschreiben, muss er zuerst signieren, dann erst wird das Dokument für den Patienten erstellt. Gerade weil es schnell gehen muss, hat die KBV die Komfortsignatur dafür vorgesehen, mit der man einmal die Signatur mittels PIN-Eingabe am Kartenterminal freigibt. Dann hat man eine Anzahl von mehreren hundert Signaturen, die man nicht mehr bestätigen muss. Das bedeutet aber, dass die eigene Unterschrift ein Stück weit ausgehebelt wird, und im schlimmsten Fall laufen Rezepte durch das System, die der Arzt nicht mehr bewusst unterschrieben hat.

Was übrigens noch kaum jemand auf dem Schirm hat: 2022 sollen auch umfangreiche Änderungen in der Kodierunterstützung kommen. Die Vertreterversammlung der KBV hat die Einführung der Kodierunterstützung zwar inzwischen ausgesetzt. Es wäre einHorrorszenario gewesen, wenn die Praxen am 3.1. aufmachen, eRezepte ausstellenmüssen, die eAU umsetzenmüssen, und bei der Diagnosekodierung hätte sich auch noch eine ganze Menge geändert. Da kommt auch mehr Arbeit auf die Ärzte zu. Es gab bislang aber kaum Kommunikation dazu, außereine Vorlage von der KBV, wie man denn zukünftig kodiert. Aber ob das in den Praxen richtig angekommen ist und man sich dessen bewusst ist, was da kommt, ist dabei mehr als fraglich.

▸▸▸Worin wird der größte Unterschied zur bisherigen Kodierung bestehen?

A. Wilms: Sie müssen genauer kodieren. Es gibt ein verstärktes Regelwerk, das sich auch stärker und öfter meldet und Vorgaben macht, anders zu kodieren oder Diagnosen rauszunehmen. Das Handling von Dauerdiagnosen ist auch nicht mehr so einfach wie früher. Eigentlich muss man jetzt bei jedem Schein in jedem Quartal explizit festlegen, welche Diagnosen tatsächlich noch gelten.

▸▸▸Wo steht der Rollout des eRezepts in den Praxen und Apotheken?

A. Wilms: Wir haben am letzten Konnektathon der gematik teilgenommen, und das war auf das eRezept bezogen schon sehr ernüchternd. Eine Fehlerquelle ist dabei, dass wir eine regelrechte Zersplitterung der Zuständigkeiten zwischen KBV und gematik haben, dass dabei aber keiner den Gesamtprozess betrachtet und daher wichtige Teile auf der Strecke bleiben. So ist die gesamte Abrechnung der Rezepte bislang kaum funktionstüchtig. Bei dem erwähnten Probelauf hat die Erstellung keines einzigen Abrechnungsdatensatzes geklappt. Wenn die Apotheken aber nicht zuverlässig wissen, ob sie ihre eRezepte abrechnen können, nehmen sie auch keine an.

Dabei ist es für die Apotheken natürlich ein großer Anreiz, dass das eRezept kommt. Die sind bereits großteils an die TI angeschlossen, und die Software der Warenwirtschaften befindet sich in den letzten Entwicklungsschritten. Für die ändert sich auch eine ganze Menge, aber sie haben auch einen Vorteil davon. Ob ein Arzt jetzt ein Muster-16-Rezept ausstellt oder ein eRezept – da gibt es für ihn keinen Anreiz für die Umstellung auf das eRezept, das ist eher noch komplizierter.

▸▸▸ Das heißt, es bräuchte auch Anreize für die Praxen, um das stärker zu forcieren?

A. Wilms: Es wäre sicherlich besser, mit Anreizen zu arbeiten als mit Drohungen und Strafen. Ich kenne einen Arzt, der zum 31.12. aufgehört hat, weil er sich das nicht mehr antun wollte. Eine ganze Reihe von Ärzten sagt: Jetzt ist Schluss! Wir wollen da nicht mehr mitmachen, wollen nicht mehr dafür investieren. Der Arzt hat eigentlich nur mehr Arbeit damit und keinen Benefit.

Es gab einen schönen Tweet von Gilbert Mohr von der KV Nordrhein, der seit 30 Jahren IT-Umsetzung macht. Der sagte voraus, die Anzahl der eRezepte, die es im ersten Quartal 2022 geben wird, werde sich im Promillebereich bewegen und im zweiten Quartal in einem niedrigen einstelligen Prozentbereich. Möglicherweise wird die Zeit, die für Übergangsfristen gedacht ist, nicht produktiv genug genutzt, sondern man schiebt es nur vor sich her. Wir werden am 1.7.2022 wahrscheinlich nicht sehr viel anders dastehen als jetzt.

▸▸▸ Es heißt oft etwas lapidar, Digitalisierung dürfe kein Selbstzweck sein. Wie beurteilen Sie als Hersteller die Sinnhaftigkeit der genannten Projekte?

A. Wilms: Man verspricht sich von der Digitalisierung, dass vieles schneller, besser, leichter wird. Wir als Hersteller sehen das durchaus kritisch. Gleichzeitig kann man sich der Digitalisierung auch nicht entziehen. Papierprozesse sind zwar vielleicht bewährt, aber heute nicht mehr zeitgemäß, allein weil sie tausende von Medienbrüchen haben. Sie drucken Rezepte aus, scannen sie ein, nur um sie dann wieder auszudrucken. Man hat halt 30, 40 Jahre mit dem Prozess gearbeitet und deshalb läuft er, ist stabil und der neue Prozess eben nicht. Aber natürlich gibt es jede Menge Dinge, die verbesserungswürdig sind. Nur kann man so etwas nicht eben in einer Hauruckaktion umsetzen, sondern muss es gestaffelt machen und mit Change-Management begleiten. Man muss die Leute mitnehmen, überzeugen und den Prozess so bauen, dass auch etwas dabei schiefgehen kann, ohne dass es zu großen Verwerfungen kommt.

▸▸▸ Als IT- und Serviceanbieter sind Sie aktuell sicherlich ebenfalls sehr stark ausgelastet. Wie geht es Ihnen damit?

A. Wilms: Was uns aufregt, Mühe und Stress verursacht: Wir haben jetzt sechs oder sieben Verfahren, Daten zu verschicken und auszutauschen, die wir berücksichtigen müssen – das VSDM, die ePA, das eRezept, die eAU, das Impfzertifikat, den Medikationsplan, das Notfalldatenmanagement – und jedes dieser Verfahren ist technisch unterschiedlich. Das bedeutet extrem viel Aufwand. Wir würden uns ein einheitliches Verfahren wünschen, das mit unterschiedlichen Inhalten bespielt wird. Das hat man leider nicht umgesetzt, was aber auch daran liegt, dass die TI jetzt im laufenden Betrieb umgebaut wird.

Wir haben die letzten anderthalb Jahre damit verbracht, die nötigen Voraussetzungen dafür zu erfüllen und uns dafür zertifizieren zu lassen. Andernfalls hätten wir unsere gesamten Zulassungen verloren und damit die Existenzgrundlage unseres Unternehmens. Da wird viel Druck ausgeübt. Wenn wir dann sehen, etwas kommt einfach nicht zum „Fliegen“, tut das auch weh. Die Zeit hätten wir natürlich auch gerne verwendet, um Software zu entwickeln und für unsere Kunden da zu sein. Das ist halt ärgerlich, für uns und für unsere Kunden, denn die warten auf bestimmte Funktionalitäten, die sie nicht bekommen, weil wir mit anderen Dingen beschäftigt sind.

Interview:
Mag. Thomas Schindl

Unser ­Gesprächspartner
Alexander Wilms
Geschäftsführer RED Medical Systems, München
Alexander Wilms betreut seit annähernd 20 Jahren die allgemeinärztliche ­Praxis seiner Frau in IT-Fragen und war maßgeblich an der Entwicklung von RED ­Medical, der ersten webbasierten Arztsoftware, beteiligt.

Literaturtipp zum Thema eAU: „ Scheitern mit Ansage?

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