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13. Februar 2022

Trümmerhaufen Digitalisierung

eAU E-Rezept ePA - Was kommt 2022?

Und wieder einmal wurde die Welt filmreif kurz vor der Invasion der Außerirdischen, dem großen Erdbeben und der Einführung des elektronischen Rezeptes gerettet. Vier Wochen vor dem geplanten bundesweiten Rollout von elektronischem Rezept (E-Rezept) und elektronischer AU (eAU) hat das BMG auf Initiative der KBV die Einführung ausgesetzt. Das befürchtete Chaos zum Jahreswechsel ist ausgeblieben. Alle sind glücklich, noch einmal mit einem blauen Auge davongekommen zu sein. Die rauchenden Trümmer sind nur noch im Hintergrund unscharf zu sehen. Jeder gute Hollywood-Blockbuster endet an dieser Stelle, denn jetzt beginnt das große Aufräumen. Das ist mühselig und wenig ehrenvoll. Zeit für eine Bestandsaufnahme.

Telematikinfrastruktur

Die TI ist die Datenautobahn, die vorhanden sein und funktionieren muss, damit Anwendungen wie E-Rezept und eAU darauf betrieben werden können. Über 90% der Arztpraxen sind mittlerweile angeschlossen, der Rest verweigert sich standhaft trotz Honorarkürzungen. Die Apotheken haben sich ohne Widerstand alle angeschlossen, denn im Gegensatz zu den Arztpraxen ist die Umstellung auf das E-Rezept für Apotheken eine Frage des geschäftlichen Erfolgs. Die TI läuft inzwischen halbwegs stabil, größere technische Probleme vergleichbar mit dem wochenlangen Ausfall im Sommer 2020 gab es im vergangenen Jahr nicht.

Wo stehen wir?

Neues Unheil braut sich allerdings in diesen Tagen zusammen. Die neuen elektronischen Gesundheitskarten (eGK) der Generation 2.1, die jetzt gerade an die Versicherten ausgegeben werden, haben einen NFC-Chip (near-field-communication),1 der den kontaktlosen Datenaustausch mit den Kartenterminals ermöglicht – man kennt das von den Zahlungsterminals an Tankstellen und im Supermarkt. Bei dem weit verbreiteten ORGA-Kartenterminal kommt es offenbar beim Einlesen der Karten zu elektrostatischen Entladungen, die das gesamte Kartenterminal lahmlegen können.2 Handelt es sich hier um ein reines Hardwareproblem (und danach sieht es zurzeit aus), könnte die Behebung teuer und langwierig werden.

Ein weiteres Hardwareproblem lauert in den TI-Konnektoren. In diese sind sogenannte Zertifikate eingebaut, mit denen die Konnektoren nachweisen, dass sie „echt“ und berechtigt sind, sich mit dem TI-Netzwerk zu verbinden. Diese Zertifikate haben eine begrenzte Lebensdauer von fünf Jahren. Die ersten dieser Zertifikate werden im Jahr 2022 ungültig. Ursprünglich sollten die Konnektoren nach Ablauf der Zertifikatsgültigkeit komplett ausgetauscht werden – mit hohem Aufwand und bisher ungeklärter Finanzierung. Aktueller Plan ist ein Ersetzen der Zertifikate und dadurch eine Verlängerung der Lebensdauer bis ins Jahr 2025. Wenn alles klappt, steht gerade dann das TI-System (endlich) im vollen Einsatz. Zu diesem Zeitpunkt plant die gematik allerdings schon wieder die Ablösung der bestehenden Telematikinfrastruktur durch ein neu konzeptioniertes System („TI 2.0“), das im Wesentlichen ohne Hardwarekomponenten auskommen soll. Schaut man sich allerdings die Zeit und Aufwände an, die der Rollout der aktuellen TI-Generation bisher verschlungen hat, sind Zweifel angebracht.

Trotz aller technischen Probleme und Unzulänglichkeiten: Die TI wird mangels Alternative auf Dauer bleiben. Wer sich bis jetzt noch nicht angeschlossen hat, sollte sich das noch einmal überlegen. Allen Unkenrufen zum Trotz hat sich die TI als System bisher als halbwegs stabil und sicher erwiesen.

E-Rezept

Losgehen sollte es schon Mitte 2021.3 Zu dem Zeitpunkt waren allerdings die meisten IT-Systeme in Praxen und Apotheken noch nicht mal zertifiziert und niemand wirklich bereit. Kurz vor dem Stichtag wurden die Bedingungen der Einführung mehrfach (nach unten) korrigiert – vom bundesweiten Rollout auf eine Fokusregion und am Ende auf eine Praxis, eine Apotheke und einen Patienten. Um das Gesicht zu wahren, wurde am 01.07.2021 genau ein elektronisches Rezept erstellt. Danach passierte erst einmal gar nichts. Die im Spätsommer durchgeführten „Konnektathons“ der gematik, bei denen das Zusammenspiel von Arzt- und Apothekensystemen getestet wurde, brachten eher ernüchternde Ergebnisse.4 In den Feldtests bis Anfang Dezember waren gerade einmal 42 E-Rezepte erfolgreich verarbeitet worden.5 Erst zwei Wochen vor Start und nach der Wahl wurde die Notbremse gezogen.

Wie geht es jetzt weiter?

Der Wechsel an der Spitze hat die Prioritäten im BMG zugunsten der Pandemiebekämpfung verschoben. Mehrere bisher für die Digitalisierungsprojekte zuständige Abteilungsleiter haben das BMG verlassen.6 Die meisten Praxis- und Apothekensysteme sind mittlerweile technisch in der Lage, mit E-Rezepten umzugehen. Praxen können nach Anmeldung bei der gematik an der erweiterten Testphase teilnehmen. Allerdings gibt es auf Seiten der Apotheken offene Fragen hinsichtlich der Abrechnung, so dass einige Apothekerverbände aktuell von der Belieferung von E-Rezepten abraten.7 Mit anderen Worten: Die derzeitige Situation gleicht einem rauchenden Trümmerfeld, in dem sich möglicherweise noch so einige aktive Tretminen verbergen. Die Politik wird sich nach Abklingen der aktuellen Pandemiewelle im Frühjahr erst einmal orientieren und neu sortieren müssen. Was als Ergebnis und Erkenntnis aus dem gescheiterten Rollout herauskommen wird, ist offen. Die Gesellschafter der gematik scheinen aber nicht mehr gewillt zu sein, eine Einführung unter Druck mitzutragen.8 Vor dem ersten Halbjahr 2023 ist daher mit dem Laufen des E-Rezepts nicht zu rechnen. Was, außer vielleicht für die Versandapotheken, auch nicht weiter schlimm ist, denn es gibt einen etablierten und funktionierenden papierbasierten Prozess. Das ist vielleicht auch der Hauptgrund für das Scheitern des E-Rezeptes: Es ist kein „Gamechanger“, der für alle Beteiligten Nutzen stiftet, sondern für viele im Prozess mehr Arbeit und weniger Komfort bedeutet, und das ohne Kompensation.

Elektronische AU und KIM

Das zweite Projekt, dessen Einführung zum Jahresanfang ausgesetzt wurde, ist der Versand der elektronischen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU). Als technisches Verfahren für den Versand wird dabei KIM (Kommunikation im Medizinwesen) eingesetzt, mit dem die eAU als Anhang einer verschlüsselten E-Mail an die Kostenträger gesendet wird. Auch hier war zum Jahresende absehbar, dass sich nicht alle Praxen an KIM angeschlossen hatten und nicht alle Arztsysteme bereits eAU erstellen konnten. Bei den Tests im Herbst waren über KIM versandte Nachrichten einfach verschwunden. Aus den bereits teilnehmenden Praxen werden regelmäßig noch Probleme gemeldet. Grundlegende Schwäche des Verfahrens ist die Auswahl der E-Mail-basierten Übermittlung der Daten. Beim E-Rezept werden die Daten direkt beim Fachdienst in der TI „abgegeben“, und es gibt daher eine unmittelbare Rückmeldung, ob die Verarbeitung geklappt hat oder nicht. Bei der eAU dagegen werden die Daten „in einen Umschlag gepackt und mit der Post verschickt“. Es gibt deswegen keine unmittelbare Bestätigung, ob der Versand erfolgreich war oder nicht. Wie bei einem Einschreiben mit Rückschein kommt bis zu 24 Stunden später die Nachricht des erfolgreichen Empfangs auf der Gegenseite. Oder auch nicht, denn Briefe (und E-Mails) können auf dem Weg ja auch verloren gehen. Die Aufgabe, den erfolgreichen Versand zu prüfen, liegt bei den Praxen, die regelmäßig die Liste der versendeten eAU kontrollieren und bei Fehlern Papierformulare nachdrucken und per Post versenden müssen.

Wie geht es jetzt weiter?

Auch wenn KIM noch nicht flächendeckend verwendet wird, nimmt die eAU Fahrt auf. Schätzungen zufolge wird Anfang 2022 bereits ein Zehntel der AU elektronisch versandt.9 Bis Mitte des Jahres könnten die Kinderkrankheiten beseitigt und das Verfahren weitgehend ausgerollt sein. Denn angesichts dieses fortgeschrittenen Umsetzungsstandes wird das Verfahren trotz konzeptioneller Schwächen sicher nicht mehr verändert werden. Praxen, die bisher noch nicht an KIM angeschlossen sind oder die eAU noch nicht genutzt haben, sollten die Zeit bis dahin nutzen, sich mit dem Verfahren vertraut zu machen.

Elektronische Patientenakte

Die Verpflichtung der Kostenträger, ihren Versicherten eine elektronische Patientenakte (ePA) zur Verfügung zu stellen, besteht bereits seit Anfang 2021. Einer Umfrage des bitkom-Verbands vom November 2021 zufolge möchten über drei Viertel der Patienten gerne eine elektronische Patientenakte nutzen. Tatsächlich im Gebrauch ist sie aber erst bei weniger als 0,5 Prozent der Befragten.10 Die Umfrage sieht einen Hauptgrund dieser Diskrepanz in der fehlenden Aufklärung der Patienten durch Kostenträger und Ärzte. Aber auch der fehlende Funktionsumfang, fehlender technischer Zugang und das komplizierte Beantragungsverfahren halten Patienten von der Nutzung ab.

Dass Ärztinnen und Ärzte ihre Patienten nicht über die ePA informieren, hängt vermutlich mit den fehlenden Anreizen zu deren Nutzung zusammen. Die Erstbefüllung der ePA, bei der der Arzt Dokumente aus seiner Patientenakte auswählen und verschlagworten muss, ist mit 10€ in keinster Weise kostendeckend vergütet. Das aktuelle System vergütet nur die Erbringung eigener diagnostischer Maßnahmen, bestraft also diejenigen, die anstelle eigener Diagnostik vorhandene Daten aus der ePA nutzen. Schließlich stellt die aktive Verantwortung des Patienten für seine ePA ein konzeptionelles Grundproblem dar, denn die Verwaltung der eigenen ePA erfordert Knowhow und macht Arbeit.

Wie geht es jetzt weiter?

Ab Anfang 2022 ist die zweite Stufe der ePA live. Diese bringt das verfeinerte Berechtigungskonzept, bei dem der Patient Zugriffe auf einzelne Dokumente setzen kann, die Mitnahmemöglichkeit der Akte bei Kassenwechsel und die MIO (medizinische Informationsobjekte). Dies sind standardisierte medizinische Datenobjekte, die über die ePA einfach zwischen allen Leistungserbringern ausgetauscht werden können. Neben Zahnbonusheft und Mutterpass hätte insbesondere der elektronische Impfpass aktuell das Potential, die flächendeckende Nutzung der ePA deutlich zu beschleunigen. Bis die entsprechenden technischen Funktionen zur Erstellung und Verwendung der MIO in allen Praxis- und Krankenhaussystemen vorhanden sein werden, wird es noch dauern. Länger wird vermutlich die Ausstattung aller Versicherten mit der eigenen elektronischen Akte brauchen, insbesondere vor dem Hintergrund der aktuellen Probleme mit den Versichertenkarten. Und schließlich wird das elektronische Impfbuch nur dann ein „Gamechanger“ für die ePA werden, wenn die Inhalte des papierenen Impfpasses validiert übertragen werden – angesichts der derzeitigen Probleme mit Fälschungen ein nicht abzusehender Aufwand. Die ePA wird daher bis auf weiteres in den Praxen keine größere Rolle spielen.

Und sonst noch so?

2021 wurden die Schnittstellen gemäß § 371 SGB V zur Anbindung fremder Arzneimitteldatenbanken (VOS) und die Archiv- und Wechselschnittstelle (AWS) für alle Systeme verpflichtend eingeführt. Die Idee hinter diesen Schnittstellen war, den bestehenden „Lock-in“ der Praxen in ihre Praxissoftware aufzubrechen und den Ärzten und Therapeuten mehr Freiheiten bei der Auswahl ihrer Systeme zu bieten.11 Da die etablierten Softwarehersteller diese Idee naturgemäß nur mäßig gut finden, prüft die KBV die korrekte und vollständige Umsetzung der von ihr vorgegebenen Anforderungen in einem Zertifizierungsverfahren. Aufgrund des Pandemiegeschehens wurden die Zertifizierungen 2021 aber nicht mit der normalerweise üblichen Konsequenz durchgeführt. In der Folge werden diese Schnittstellen derzeit nicht oder nicht in vollem Umfang von allen Systemen zur Verfügung gestellt.

Wie geht es jetzt weiter?

Die technische Grundlage der TI ist im Großen und Ganzen vorhanden. Angesichts des gigantischen Aufwands, 150.000 Praxen und Apotheken an so eine komplexe Technologie anzubinden, gibt es zur Nutzung der bestehenden Infrastruktur keine Alternative. Eine komplette Umstellung auf eine neue Technologiegeneration wird in den nächsten Jahren nicht durchführbar sein, denn der Fokus muss darauf liegen, endlich nutzenstiftende Anwendungen in die Fläche zu bringen. Bei einigen Komponenten wird man technisch und konzeptionell nachbessern müssen. Aber am Ende gilt es vor allem, bei Ärzten wie Patienten eine Motivation für die Nutzung der vorhandenen Technologie zu schaffen – entweder durch wirklich sinnvolle Anwendungen oder finanzielle Anreize. In diesem Zusammenhang müssten vor allem bestehende gesetzliche Regeln auf den Prüfstand, die verhindern, dass Ärztinnen und Ärzte für die Pflege und Qualität von Daten, die von anderen Beteiligten im Nachgang genutzt werden, entsprechend vergütet werden. Vielleicht schaffen wir ja in diesem Jahr die Wende. Einen Unterschied zu den vorherigen Jahresanfängen gibt es auf jeden Fall: Die Politik hat noch keinen aktionistischen Rollout-Termin für dieses Jahr verkündet. Ein bisschen mehr Nachdenken kann ja auf keinen Fall schaden.

Autor:
Alexander Wilms
Geschäftsführer RED Medical Systems , München

Alexander Wilms betreut seit annähernd 20 Jahren die allgemeinärztliche Praxis seiner Frau in IT-Fragen und war maßgeblich an der Entwicklung von RED medical , der ersten webbasierten Arztsoftware, beteiligt.

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Literaturtipp zum Thema E-Rezept: www.allgemeinarzt.digital/praxisalltag/digital/erezept-jetzt-57800


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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