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28. November 2021

Kinder in der Sprechstunde

Wer muss der Behandlung zustimmen?

Bei Kindern, die noch nicht entscheidungsfähig sind, braucht der Arzt für jede Behandlungsmaßnahme das Einverständnis beider Elternteile. Das Dreistufenmodell des Bundesgerichtshofs stellt klar, wann ein Arzt davon ausgehen kann, dass derjenige, der mit dem Kind erschienen ist, auch im Namen des anderen Elternteils entscheiden darf, und wann nicht.

Im Grunde haben Sie ja schon einen leichten Eingriff, wenn Sie einem Kind ein Medikament geben wollen, sei es ein Antibiotikum oder ein Schmerzmittel. Schon dafür brauchen Sie die Zustimmung der Eltern“, sagt Dr. Louisa van den Boom, Chefärztin der Kinder- und Jugendmedizinischen Klinik in Kirchen.

Grundsätzlich greift jede Behandlungsmaßnahme in die körperliche Unversehrtheit des Patienten ein und ist damit im juristischen Sinne eine Körperverletzung. Erst wenn der Patient eingewilligt hat, ist die Körperverletzung nicht mehr strafbar (BGB, § 630d). Unter welchen Bedingungen ein minderjähriger Patient allein in eine Behandlung einwilligen kann, war in „Der Allgemeinarzt“ Ausgabe 15/2021, S. 54–55, zu lesen.

Grundsätzlich haben Kinder auch ein Mitbestimmungsrecht, allerdings ist dafür nicht ausschließlich das Alter, sondern auch die geistige Reife ausschlaggebend. So kann auch ein 11-jähriges Kind mitbestimmen, ob es eine medizinische Maßnahme möchte, wenn Arzt und Umfeld der Meinung sind, dass es Risiken und Nutzen der Maßnahme bewerten kann. Auf der anderen Seite kann einem 17-Jährigen das Mitspracherecht aberkannt werden, wenn er die Tragweite seiner Entscheidung nicht sicher überblickt.

Wenn nun ein minderjähriger Patient, der einer Behandlung nicht zustimmen kann, mit nur einem Elternteil in die Praxis kommt, ist nicht eindeutig, ob der begleitende Elternteil allein über eine Behandlung entscheiden darf. Grundsätzlich gilt in einem solchen Fall: Bei Minderjährigen, deren Eltern beide sorgeberechtigt sind, müssen immer beide Elternteile aufgeklärt werden und auch einwilligen, denn beide Elternteile sind gemeinsam die gesetzlichen Vertreter des Kindes. Weil inzwischen auch geschiedene oder nicht verheiratete Eltern in der Regel gemeinsames Sorgerecht haben, kann der Arzt nicht davon ausgehen, dass der mit dem Kind Erscheinende berechtigt ist, allein zu entscheiden. Um klarzustellen, wann der Arzt davon ausgehen kann, dass der erscheinende Elternteil im Namen beider entscheiden darf, hat der Bundesgerichtshof (BGH) das Dreistufenmodell aufgestellt.

Sonderfall Impfungen

2017 stellte der Bundesgerichtshof (BGH) klar, dass Impfungen keine Angelegenheit des täglichen Lebens sind und dass sich die Eltern einigen müssen, ob das Kind geimpft werden soll. Tun sie das nicht, erhält der Elternteil vom Gericht die Entscheidungsbefugnis, dessen Entscheidung dem Wohl des Kindes am ehesten entspricht. Das sehen die Richter des BGH bei demjenigen, der sich nach den Impfempfehlungen der STIKO richtet.

„Impfung ist ein wichtiger Punkt: Ich weiß von Kollegen, die Impfungen durchführen, dass sie die Eltern über die Notwendigkeit der Impfung aufklären. Wie umfangreich die Aufklärung dokumentiert wird, ist sehr unterschiedlich. Das hat – so meine Vermutung – damit zu tun, dass das sehr aufwändig ist und einfach die Zeit fehlt, um das sehr ausführlich zu dokumentieren. Eigentlich müssen beide Eltern aufgeklärt, um ihr Einverständnis gefragt und es muss das dokumentiert werden. Ich glaube nicht, dass das auch überall so gehandhabt wird.“

Auch wenn der BGH 2000 eine Impfung als „Routinemaßnahme“ bezeichnet und damit als leichten Eingriff klassifiziert hat, bleibt eine gewisse Unsicherheit. Wer sichergehen möchte, lässt sich von dem nicht anwesenden Elternteil nach der vollständigen Aufklärung eine schriftliche Einwilligung geben, sind die Eltern uneinig, sollte das Kind zunächst nicht geimpft werden und der Grund in der Patientenakte vermerkt werden.

Leichte Eingriffe: Rückfrage nicht erforderlich

Wenn ihm nichts anderes bekannt ist, kann der Arzt bei leichten Eingriffen darauf vertrauen, dass der anwesende Elternteil dazu berechtigt ist, auch im Namen des anderen einzuwilligen. Zu den leichten Eingriffen zählen die Behandlung von Kinderkrankheiten oder unproblematische Medikamente. Auch wenn vieles dafür spricht, von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlene Impfungen hier einzuordnen, gibt es dazu keine definitive juristische Entscheidung (siehe Kasten).

„Wenn ein Elternteil zustimmt, gehen wir davon aus, dass der andere Elternteil Bescheid weiß. Wir würden nicht aktiv den anderen anrufen, um uns zu vergewissern, das schaffen wir gar nicht. Nur wenn die Mutter sagt, ich bin dafür, mein Mann möchte von Ihnen selbst aufgeklärt werden, dann würden wir anrufen, oder auch, wenn der andere Elternteil vorher gesagt hat, er möchte immer gefragt werden. Sonst gehe ich davon aus, dass das zu Hause abgesprochen ist“, so van den Boom. Wenn sich die Eltern einig sind und sich vertrauen, ist das unproblematisch, „wenn die Eltern getrennt und im Streit sind, ist das natürlich schwieriger und wenn ein Elternteil verlangt, jedes Mal seine Zustimmung zu geben, dann muss man das Einverständnis einholen. Das ist sehr aufwändig und passiert zum Glück nur ganz selten.“

Mittlere Eingriffe: Nachfragen und dokumentieren

Mittlere Eingriffe sind solche, die ein nicht unbedeutendes Risiko mit sich bringen und denen ein ausführliches Beratungsgespräch vorausgehen muss. Van den Boom nennt hier eine leichte Sedierung für kleine Operationen als Beispiel, eine ganz eindeutige Abgrenzung gibt es nicht. Hier muss der Arzt nachfragen, ob der erschienene Elternteil auch für den Abwesenden handeln darf. Wenn ihm nichts Gegenteiliges bekannt ist, darf er davon ausgehen, dass die Auskunft der Wahrheit entspricht, er muss sich nicht rückversichern, aber er sollte genau dokumentieren, wie der anwesende Elternteil das Einverständnis des anderen schildert.

„Ich muss das Einverständnis dokumentieren, sonst kann ich unter Umständen ein Problem bekommen. Ich halte in Stichworten fest, worüber ich aufgeklärt habe, warum der Eingriff nötig ist und ob die Eltern zugestimmt haben oder nicht. Bei einer Operation lasse ich mir das auch unterschreiben. Wichtig ist, dass ich es dokumentiert habe, egal wie“, so die Kinderärztin. Seien sich beide Eltern nicht einig, müsse man das Wohl des Kindes in den Fokus stellen: „Wenn es um banale Dinge geht, kann man diskutieren, wenn es aber um das Wohl des Kindes geht, muss man über weitere Schritte nachdenken. Wir sind dann schon bei einem mittleren bis schweren Eingriff. Wenn zum Beispiel das Leben des Kindes gefährdet ist, der Vater einer nötigen Maßnahme widerspricht, die Mutter aber nicht, dann wird man den Eingriff durchführen, auch gegen den Willen des Vaters“, denn man handle dann zum Wohl des Kindes.

Bei schweren Eingriffen, die ein hohes Risiko bergen, muss der Arzt die ausdrückliche Einwilligung beider Eltern einholen und diese in der Patientenakte dokumentieren.

Notfall: Es gelten besondere Regeln

Ein besonderer Fall liegt vor, wenn eine Situation das Leben des Kindes akut bedroht. „Bei Notfällen kann ich handeln, ohne jemanden zu fragen, und wenn eine Mutter mit dem Kind in einer Notfallsituation kommt, gehe ich davon aus, dass sie möchte, dass ich das Kind behandle. Dann muss ich den Vater nicht fragen, weil keine Zeit mehr dafür ist, denn es liegt ein Notfall vor und das Wohl des Kindes ist im Fokus.“ Hier darf der Arzt ohne Einwilligung der Eltern handeln, da ein übergesetzlicher Notstand besteht. Ist genug Zeit, muss er telefonisch einen Eilbeschluss des Vormundschaftsgerichts erwirken. Das Vormundschaftsgericht ist das Amtsgericht am Wohnort der Eltern, es kann die elterliche Sorge einschränken, wenn sich die Eltern bei einer dringend notwendigen Maßnahme nicht einigen können und dem Kind deswegen Schaden droht.

Bericht: Roland Müller-Waldeck

Literaturtipp
zum Thema „Einwilligungsfähigkeit bei COVID-19-Impfung: Die Behandlung Minderjähriger“

Bürgerliches Gesetzbuch § 630d:
(1) Vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme, insbesondere eines Eingriffs in den Körper oder die Gesundheit, ist der Behandelnde verpflichtet, die Einwilligung des Patienten einzuholen. Ist der Patient einwilligungsunfähig, ist die Einwilligung eines hierzu Berechtigten einzuholen, soweit nicht eine Patientenverfügung nach § 1901a Absatz 1 Satz 1 die Maßnahme gestattet oder untersagt. Weitergehende Anforderungen an die Einwilligung aus anderen Vorschriften bleiben unberührt. Kann eine Einwilligung für eine unaufschiebbare Maßnahme nicht rechtzeitig eingeholt werden, darf sie ohne Einwilligung durchgeführt werden, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht.
(2) Die Wirksamkeit der Einwilligung setzt voraus, dass der Patient oder im Fall des Absatzes 1 Satz 2 der zur Einwilligung Berechtigte vor der Einwilligung nach Maßgabe von § 630e Absatz 1 bis 4 aufgeklärt worden ist.
(3) Die Einwilligung kann jederzeit und ohne Angabe von Gründen formlos widerrufen werden.

Urteil des Bundesgerichtshofs von 1988: BGH AZ VIZR288/87: https://research.wolterskluwer-online.de/document/17ce867b-c15a-4e84-a12f-7c2e6748d49f

Urteil des Bundesgerichtshofs von 2019: Az.XIIZB157/16: http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&nr=78386&pos=0&anz=1

Dr. iur. Philip Schelling et al.: AUFKLÄRUNGSPFLICHT UND EINWILLIGUNGSFÄHIGKEIT. Regeln für diffizile Konstellationen. Deutsches Ärzteblatt (109);10

Dr. med. Louisa van den Boom, Chefärztin der Kinder- und Jugendmedizinischen Klinik, DRK Krankenhaus Kirchen, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Zusatzbezeichnung Diabetologie, Diabetologin DDG

Dr. med. Louisa van den Boom, Chefärztin der Kinder- und Jugendmedizinischen Klinik, DRK Krankenhaus Kirchen, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Zusatzbezeichnung Diabetologie, Diabetologin DDG

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