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4. Oktober 2021

Urteil des Bundesgerichtshofs

Zum Beweiswert elektronischer Dokumentation

Die Dokumentation jeder medizinischen Maßnahme ist Pflicht. Erfolgt die elektronische Patientendokumentation allerdings auf eine Weise, dass nicht ersichtlich ist, ob nachträgliche Änderungen vorgenommen wurden, so wird sie vor Gericht nicht als Beleg dafür gewertet, dass die dokumentierte Maßnahme von dem Arzt auch tatsächlich durchgeführt wurde – so entschied der Bundesgerichtshof (BGH) in einem aktuellen Urteil.

Anforderungen an elektronische Dokumentation

Die berufsrechtliche Verpflichtung zur Dokumentation ist in §10 Abs. 1 MBO-Ä* geregelt. Hiernach sind Ärzte verpflichtet, über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Diese sind nicht nur Gedächtnisstützen für den Arzt, sondern dienen auch dem Interesse des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation.

Zivilrechtlich ergibt sich die Dokumentationspflicht aus dem Behandlungsvertrag. Die Verpflichtung des Arztes, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen, regelt §630f Abs. 1 BGB. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

Die Dokumentation dient in erster Linie der Sicherstellung wesentlicher medizinischer Daten und Fakten für den Behandlungsverlauf und damit der Therapiesicherung. Durch die Aufzeichnung des Behandlungsgeschehens soll eine sachgerechte therapeutische Behandlung und Weiterbehandlung gewährleistet werden. Darüber hinaus soll die Dokumentation insbesondere im Zusammenspiel mit dem in §630g BGB geregelten Anspruch des Patienten auf Einsichtnahme in die Patientendokumentation bzw. Überlassung einer Kopie gegen Kostenerstattung gewährleisten, dass der Arzt seiner Rechenschaftspflicht genügt, die sich aufgrund des Kenntnisvorsprungs gegenüber dem Patienten vor allem als Informationspflicht darstellt.

Urteil des Bundesgerichtshofs: Nachträgliche Änderungen müssen ersichtlich sein

Mit den Anforderungen an die elektronische Patientendokumentation und deren Beweiswert vor Gericht hat sich der Bundesgerichtshof (BGH) in einem aktuellen Urteil vom 27.04.2021 (Az. VI ZR 84/19) auseinandergesetzt. Nach dem Urteil des BGH kommt einer elektronischen Patientendokumentation, die nachträgliche Änderungen entgegen § 630f Abs. 1 BGB nicht kenntlich macht, keine positive Indizwirkung dahingehend zu, dass die dokumentierte Maßnahme von dem Arzt auch tatsächlich getroffen worden ist.

§630f BGB wurde 2013 durch das Patientenrechtegesetz eingeführt. Bis zu diesem Zeitpunkt wurde einer elektronisch erstellten Dokumentation, auch wenn sie Änderungen nicht deutlich machte, vor Gericht der volle Beweiswert dafür eingeräumt, dass die dokumentierte Maßnahme durchgeführt wurde, sofern die Dokumentation medizinisch plausibel war und der Arzt nachvollziehbar darlegte, keine Änderungen vorgenommen zu haben.

Diese Auffassung ist nach Ansicht des BGH nach Einführung der §§ 630a ff. BGB durch das Patientenrechtegesetz nicht mehr haltbar. Das Urteil verdeutlicht die grundlegende Bedeutung einer ordnungsgemäßen Dokumentation, die gegen nachträgliche Änderungen gesichert ist und diese deutlich macht. Im Fall eines Arzthaftungsprozesses kann die Patientendokumentation von ausschlaggebender Relevanz sein, wenn der Arzt beweisen muss, dass eine Maßnahme von ihm getroffen wurde. Die Patientendokumentation kann als Beweismittel in den Zivilprozess eingeführt werden.

Der Beweiswert der elektronischen Patientenakte unterliegt dabei der freien Beweiswürdigung durch den Richter. Dieser ist grundsätzlich darin frei, welche Beweiskraft er Indizien im Einzelnen und in der Gesamtschau für seine Überzeugungsbildung beimisst. Hierbei sind alle Umstände zu berücksichtigen und nicht gegen Denk- oder Erfahrungssätze zu verstoßen. Ein Verstoß gegen Denkgesetze liegt dabei vor, wenn der Richter Tatsachen Indizwirkung zubilligt, welche diese nicht haben. Ein derartiger Fall lag dem Urteil des BGH zugrunde: Das zuvor entscheidende Gericht hatte der vorgelegten Patientendokumentation – die Veränderungen nicht kenntlich machte – eine Indizwirkung dahingehend beigemessen, dass die in der Krankenakte dokumentierte Untersuchung tatsächlich erfolgt sei.

Anders als bei der handschriftlichen oder maschinenschriftlichen Dokumentation, bei der nachträgliche Änderungen auffallen, bietet die elektronische Dokumentation die Möglichkeit, den bisher aufgezeichneten Inhalt in kurzer Zeit, mit geringem Aufwand und quasi ohne Entdeckungsrisiko nachträglich zu ändern. Darüber hinaus besteht die Gefahr der versehentlichen Änderung oder Löschung. Der elektronischen Dokumentation, die den Anforderungen des § 630f Abs. 1 BGB nicht entspricht, fehlt es nach Ansicht des BGH an der Zuverlässigkeit, da sie Veränderungen so zulasse, dass diese unbemerkt blieben.

Sofern die verwendete Software nachträgliche Änderungen nicht kenntlich macht, kann seitens des Gerichts der Inhalt der Dokumentation zwar durchaus berücksichtigt werden und muss nicht unbeachtet bleiben. Der Inhalt der Dokumentation ist auf Basis des Urteils des BGH dabei jedoch besonders kritisch vor dem Hintergrund der Tatsache zu würdigen, dass Veränderungen hätten vorgenommen werden können. Aufgrund der fehlenden Veränderungssicherheit darf ihr keine positive Indizwirkung dafür zukommen, dass eine Maßnahme durchgeführt wurde.

Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang auch die Beweislastumkehr, die in §630h Abs. 3 BGB geregelt ist: Hat der Arzt eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat.

Fazit

Sofern die Patientendokumentation in elektronischer Form geführt wird, sollte sichergestellt werden, dass die eingesetzte Software nachträgliche Änderungen kenntlich macht. Nur bei Erfüllung dieser Anforderungen kann die Dokumentation im Falle eines Arzthaftungsprozesses als Beweismittel positive Indizwirkung zugunsten des Arztes entfalten. Die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung schlagen in diesem Zusammenhang vor, sich bei Erwerb der Software vom Hersteller schriftlich bestätigen zu lassen, dass die Anforderungen des § 630f BGB erfüllt werden.

* Anm. der Autorin: Es wird auf die „Musterberufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte“ Bezug genommen, deren Regelungen weitgehend in die jeweiligen Berufsordnungen der Länder übernommen wurden.

Autorin:
Dr. jur. Kirsten Theuner
Die Autorin ist Rechtsanwältin in Frankfurt am Main.
Sie ist außerdem als Rechtsreferentin für die Landesärztekammer Hessen tätig und dort für Fragen des ärztlichen Gebührenrechts zuständig.


Zitierhinweis: erschienen in dieser Ausgabe
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